農(nóng)村健康保障制度中的主體行為研究.pdf

1、本文主要研究農(nóng)村健康保障制度中各主體行為模式的形成機(jī)制，以解釋當(dāng)前農(nóng)村健康保障制度發(fā)展中面臨的問(wèn)題和困境，并進(jìn)一步探討在現(xiàn)存的約束條件情況下，應(yīng)如何創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，以矯正各主體行為的偏差。同時(shí)反思農(nóng)村健康保障制度的建構(gòu)理念，提出全民健康保障制度的理論設(shè)想，并對(duì)政府的責(zé)任作了初步的測(cè)算。健康融資的方式對(duì)實(shí)現(xiàn)健康制度的目標(biāo)有重要的影響。健康融資的組織方式涉及風(fēng)險(xiǎn)集合和資源集合，對(duì)不同收入群體使用健康服務(wù)產(chǎn)生影響。保險(xiǎn)計(jì)劃的引入同時(shí)對(duì)于需求和供

2、給的其他變量產(chǎn)生影響。社區(qū)健康融資安排的發(fā)展與小額融資、社會(huì)資本、主流理論的發(fā)展密切相關(guān)。 經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)農(nóng)村衛(wèi)生工作令人擔(dān)憂，其主要原因在于健康保障機(jī)制缺失下的高額治療費(fèi)用障礙，疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)增大。而疾病風(fēng)險(xiǎn)使農(nóng)民陷入脆弱性，因此建立農(nóng)村健康保障制度勢(shì)在必行。 可以運(yùn)用新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)制度變遷的理論來(lái)分析合作醫(yī)療制度的變遷。合作醫(yī)療的早期繁榮是制度均衡的結(jié)果，合作醫(yī)療解體是在其內(nèi)在矛盾的演化和外部環(huán)境的變化共同作用下

3、，從均衡走向非均衡的結(jié)果。由于需求和供給的相互作用以及政府沒(méi)有能夠提供足夠的支持，農(nóng)村健康保障制度誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷動(dòng)力都不足，從而造成試圖恢復(fù)合作醫(yī)療的努力并沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的效果。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府在新的歷史條件下主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷。 可以用資源動(dòng)員、財(cái)務(wù)保障和社會(huì)包容的三維分析框架來(lái)評(píng)價(jià)社區(qū)健康融資(合作醫(yī)療)的績(jī)效。農(nóng)村合作醫(yī)療在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和財(cái)務(wù)保障方面發(fā)揮了一定的作用，但在“低費(fèi)用、高共付率”模式下，合作

4、醫(yī)療受益存在著不公平性。 農(nóng)民或農(nóng)戶(hù)是農(nóng)村健康保障制度的需求主體，其需求狀況，即其支付能力和支付意愿是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。通過(guò)擴(kuò)展線性支出系統(tǒng)來(lái)測(cè)算農(nóng)民或農(nóng)戶(hù)對(duì)合作醫(yī)療的支付能力，結(jié)果表明農(nóng)村貧困人群存在支付能力的問(wèn)題，但大多數(shù)中等收入以上的農(nóng)民的主要問(wèn)題是支付意愿。在國(guó)家層面上，影響支付意愿的因素主要是對(duì)政府的信任程度、政府的“機(jī)構(gòu)能力”以及補(bǔ)貼的力度大小。社區(qū)層面的影響因素是社會(huì)資本。家庭對(duì)合作醫(yī)療的支付意愿主要取決于

5、其對(duì)參保的成本和收益的比較，家庭風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和家庭之間風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制也會(huì)對(duì)家庭的支付意愿產(chǎn)生影響。支付意愿還和農(nóng)民的個(gè)人特征相關(guān)。 合作醫(yī)療實(shí)行強(qiáng)制并沒(méi)有足夠的合法性。強(qiáng)制投?？赡芊婪读司用竦摹澳嫦蜻x擇”，但是卻帶來(lái)了管理人員和衛(wèi)生服務(wù)提供者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。以家庭作為投保單位并不能絕對(duì)地增加參保人數(shù)，抑制逆選擇，需要根據(jù)目標(biāo)人群的具體特征作具體分析。同時(shí)，以家庭作為參加單位還會(huì)帶來(lái)意外的后果，即強(qiáng)化了不合理的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和二元身份

6、結(jié)構(gòu)，并將阻礙城市化的推進(jìn)和社會(huì)保障體系的協(xié)調(diào)發(fā)展。 需求方費(fèi)用共擔(dān)雖然能夠抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)成為獲取衛(wèi)生服務(wù)的障礙，對(duì)窮人而言更加嚴(yán)重。共同支付主要是作為一種激勵(lì)以抑制成本?？梢酝ㄟ^(guò)團(tuán)體合同，限制索賠的數(shù)量來(lái)激勵(lì)成員之間相互監(jiān)督，從而達(dá)到鼓勵(lì)預(yù)防性措施的目的。 不同的支付機(jī)制對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的抑制作用不同。要優(yōu)化選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療中提供者支付機(jī)制，同時(shí)要消除供給誘導(dǎo)需求的體制性原因。 財(cái)政支持農(nóng)村

7、健康保障是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的第一次序，應(yīng)該成為我國(guó)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的首選路徑。目前財(cái)政對(duì)農(nóng)村健康保障的實(shí)際支持水平和合意水平缺口非常大。從根本上縮小缺口，有賴(lài)于政府從“經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府”向“公共服務(wù)發(fā)展型政府”轉(zhuǎn)型。同時(shí)，要調(diào)整政府間財(cái)政關(guān)系，合理劃分各級(jí)政府間的責(zé)任。 基于洛倫茨曲線和基尼系數(shù)的定量分析，城鄉(xiāng)健康保障呈現(xiàn)嚴(yán)重的不公平性。從羅爾斯的正義論、阿瑪?shù)賮啞ど摹皩?shí)質(zhì)性自由”和可行能力以及人權(quán)、健康權(quán)、社會(huì)保障權(quán)等權(quán)利的角度看，都

8、需要建立覆蓋全民的基本健康保障制度。重建農(nóng)村健康保障制度，就要綜合運(yùn)用增長(zhǎng)引發(fā)和扶持導(dǎo)致兩種機(jī)制。相對(duì)成本理論可以用來(lái)回答對(duì)于現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力是否能夠支撐全民基本健康保障制度的擔(dān)憂。建議的全民健康保障制度包括基本健康保障和補(bǔ)充健康保障。公共產(chǎn)品的提供與生產(chǎn)的區(qū)別以及改革的初始條件決定了全民健康保障制度更合適選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。從選擇、競(jìng)爭(zhēng)和效率激勵(lì)的原則出發(fā)選擇多個(gè)付款人制度。最后測(cè)算了實(shí)施全民健康保障制度政府需要承擔(dān)的成