選擇性頸椎管成型術治療脊髓型頸椎病

1、<p>　　選擇性頸椎管成型術治療脊髓型頸椎病</p><p>　　【摘要】 評價選擇性頸椎單開門椎管成型術（expansive open-door laminoplasty, ELAP）的臨床價值并報告其近期隨訪結果。［方法］2005年6月～2006年6月，102名患頸椎病并行手術治療的患者納入本次研究。其中44例采用選擇性ELAP患者為研究組，另58例采用傳統(tǒng)的C3～7 ELAP的患者設定為對照組

2、。隨訪1年以上，對術后臨床和影像學指標作統(tǒng)計分析。［結果］術后12個月隨訪時兩組間比較：JOA評分增長率，C2～7角，前突指數(shù)，頸椎活動度均無明顯差別，軸性癥狀發(fā)生率選擇性ELAP組明顯低于對照組（P＜0.01），但是脊髓后移距離研究組低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計分析，減壓節(jié)段和脊髓后移距離間存在線形相關，減壓節(jié)段越多，脊髓后移越明顯(r=0.36,P=0.03)，術后MRI顯示，研究組9例為非完全減壓，對照組8例非完全減壓，所有非完全減壓的病例

3、均發(fā)生在減壓節(jié)段的頭端或尾端，而且該節(jié)段的脊髓前方致壓物均大于6 mm。［結論］選擇性ELAP減少了手術對頸椎后部結構的破壞，有效降低術后軸性癥狀的發(fā)生，但是減壓節(jié)段和脊髓后移間存在正性線形相關，為了避免術后非完全減壓的出</p><p>　　【關鍵詞】 選擇性頸椎管成形術 脊髓型頸椎病 治療效果</p><p>　　Abstract: ［Objective］To evaluate th

4、e efficacy and short-term results of selective expansive open-door laminoplasty (ELAP). ［Method］ From June 2005-June 2006, a total of 102 pataents with cervical spondylotic myelopathy (CSM) were enrolled in this study. F

5、orty-four patients underwent ELAP. Fifty-eight patients undergoing conventional C3～7 ELAP served as controls. The clinical results and radiological examinations of both groups were evaluated at 12 month after surgery. ［R

6、esult］There was no signif</p><p>　　Key words：selective cervical laminoplasty; cervical spondylotic myelopathy; clinical results</p><p>　　對于伴有發(fā)育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病，頸椎后路單開門椎管成型術是目前使用最為廣泛的外科治療方式，在具體的手術

7、操作方式上進行了很多改良，但是至今，對于椎管成型的節(jié)段還沒有明確的標準，傳統(tǒng)的C3～7椎管成型術仍然是臨床使用最廣泛的術式［1］。盡管大量長期臨床隨訪研究的結果顯示患者在傳統(tǒng)的單開門椎管成型術后獲得了滿意而穩(wěn)定的治療效果，但是，諸如手術后頸椎曲度變直［1］，活動度下降［2］，頑固軸性癥狀和節(jié)段性癱瘓［3，4］等并發(fā)癥的報道也屢見不鮮，近年來各國脊柱外科醫(yī)生開始嘗試使用各種低侵襲的改良術式， 2005年開始作者使用該術式，近期隨訪獲得滿意

8、療效。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p><b>　　1.1 一般資料</b></p><p>　　2005年6月～2006年6月，本科采用后路手術治療脊髓型頸椎病患者102例，44例使用了選擇性單開門椎管成型術（selective expansive open-door lamino

9、plasty,selective ELAP），男26例，女18例，手術時年齡（64.2±4.2）（49～79）歲；58例采用了傳統(tǒng)的C3～7 ELAP，男34例，女24例，手術時年齡（61.5±5.2）（47～75）歲。所有病例均獲得了超過12個月的隨訪（12～16個月）。</p><p>　　1.2 影像學參數(shù)測量，神經(jīng)功能評定和統(tǒng)計分析</p><p>　　術前常

10、規(guī)進行頸椎正側位、雙斜位和過度屈伸位X線平片和頸椎MRI檢查。通過MRI明確脊髓受壓節(jié)段（將脊髓前后正常蛛網(wǎng)膜下腔間隙消失定義為脊髓受壓），中立側位頸椎平片測量C2～7角用以評定頸椎的生理前突，同時將過度屈伸位下C2～7角的差值定義為頸椎活動度（range of motion,ROM），采用石原法測量頸椎前突指數(shù)（curvature index,CI），方法見圖1。脊髓前方致壓物通過手術前的MRI進行測量，手術后脊髓后移程度通過比較手術

11、前后T2加權MRI矢狀位圖像并使用Scion Image Beta 4.02軟件測量獲得（方法見圖2）。同時，根據(jù)脊髓術后是否恢復正常的蛛網(wǎng)膜下腔影像將手術后減壓程度分為“完全減壓”和“非完全減壓”兩類。神經(jīng)功能評定采用日本骨科學會（japanese orthopaedic association, JOA）17分法分別在手術前和術后12個月隨訪時評定，同時使用平林法計算JOA評分增長率［recover rate，RR=（術后JOA評分

12、-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%］，手術后出現(xiàn)的頸肩部的僵硬和疼痛等“軸性癥狀”使用日本慶應</p><p>　　表1頸椎軸性癥狀評分表程度項目評分（分）頸后部疼痛頸后部僵硬肩部疼痛肩部僵硬無3333偶爾發(fā)生而且輕微2222經(jīng)常輕微發(fā)生</p><p>　　偶爾嚴重1111持續(xù)存在并且嚴重0000 圖1A顯示C2～7角的測量方法，即C2和C7椎體后緣連線的

13、交角 B顯示石原法測量的頸椎曲度指數(shù)（curviture index,CI），即C2到C7椎體下角連線長度b，與C3～6各節(jié)段椎體后緣中點到該連線的垂直距離之和的比值：CI=（a1+a2+a3+a4+a5）/b 圖2如圖所示通過比較手術前后T2加權MRI矢狀位圖像，將減壓范圍的椎體后緣進行連線，測量手術前后各椎間水平該連線到脊髓前緣的垂直距離，兩者間的差值計算為脊髓后移的程度1.3 手術方法</p><p>

14、;　　C3～7ELAP采用平林描述的方式，常規(guī)后正中入路分離頭夾肌間隙直接暴露到棘上，再于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，分離C2～3和C7～T1間隙，使用氣動磨鉆首先于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板深至內層骨皮質，進而將C3～7椎板完整掀起并固定在門軸側關節(jié)囊上。選擇性ELAP基本操作仍然采用上述方法，但是，首先必須通過術前MRI明確椎管成型的節(jié)段，同時應注意因為椎管狹窄后部壓迫主要來自于椎板疊瓦部分，為了防止手術后脊髓后移形成

15、二次壓迫，所以成型節(jié)段下位椎板的上二分之一必須進行減壓，舉例說明，針對C4、5，C5、6，C6、7的三節(jié)段頸椎管狹窄的選擇性ELAP：后正中入路，暴露C4～7椎板，分離C3、4和C6、7的椎板間隙，切斷開門側黃韌帶，平林法作C4～6段的開門準備，但在“開門”之前應該使用薄口椎板咬骨鉗減壓C7上二分之一椎板，然后平林法掀起椎板通過椎板間隙使用絲線將“開門”的椎板固定于“門軸”側的關節(jié)囊上，為方便統(tǒng)計分析，這樣的三節(jié)椎管成型定義為3.5節(jié)脊

16、髓減壓，圖3為一例選擇性ELAP患者的手術中和手術后的照片。 圖31例C3～5選擇性單開門椎管成型術患者的手術中和手術后照片</p><p>　　選擇性ELAP組患者于術后5 d，C3～7ELAP組患者于手術后7 d佩戴硬質頸圍下床，無特殊不適盡早開始主動的等長和等張的頸后肌群的功能鍛煉。</p><p><b>　　2 結果</b></p><

17、;p><b>　　2.1臨床效果評定</b></p><p>　　選擇性ELAP組和C3～7ELAP組的RR分別為60±3%（40～76%）和54±5%（43～79%），組間比較無顯著差異（P=0.75）；手術后軸性癥狀評分選擇性ELAP組為10.9±0.3分（7～12分），明顯高于對照組9.2±0.5分（6～12分）。手術后C5神經(jīng)根癱在C3～

18、7ELAP組有5例發(fā)生，兩例發(fā)生于術后3 d，另三例發(fā)生于術后1周，給予康復理療，分別于術后6個月和8個月自行恢復，而選擇性ELAP組無一例C5神經(jīng)根癱發(fā)生。</p><p><b>　　2.2影像學評定</b></p><p>　　手術前后兩組患者上述三項影像學指標測量結果見表2，統(tǒng)計分析結果顯示兩組患者手術前后頸椎屈度無明顯變化，但是手術后兩組患者頸椎活動度都明顯

19、下降。手術前后MRI分析顯示選擇性ELAP組31例中4例為“不完全減壓”，C3～7ELAP組37例中6例為“不完全減壓”，組間比較無顯著差異。術后脊髓后移5.2±0.5 mm（3.1～8.7 mm），脊髓后移最明顯的節(jié)段集中于C4和C5兩個節(jié)段，針對減壓節(jié)段和脊髓后移距離進行線性回歸分析，顯示兩者間存在線形正相關(r=0.36,P=0.03)，減壓節(jié)段越多，脊髓后移越明顯，所有“不完全減壓”均發(fā)生在減壓范圍中的上下極位置，統(tǒng)計

20、發(fā)生“不完全減壓”節(jié)段的前方脊髓致壓物直徑為6.9±0.4 mm（6～7.7 mm），而“完全減壓”節(jié)段脊髓前方致壓物直徑為3.7±0.1 mm（2.2～5.5 mm），兩者間存在顯著差異(P＜0.01)。綜合所有病例，發(fā)生“不完全減壓”組患者RR為64.2±5.5%，“完全減壓”組患者RR為59.0±3.0%，兩者間比較無顯著差別，“不完全減壓”并不意味手術治療的效果差。</p>

21、<p>　　表2 手術前后頸椎平片影像學參數(shù)比較 (x-±s)組別C2～7角（度）頸椎前突指數(shù)頸椎活動度（度）術前術后12個月術前術后12個月術前術后12個月選擇性ELAP21.2±2.322.1±2.010.9±1.911.6±2.242.1±2.430.6±2.0﹡C3～7ELAP22.1±2.220.5±3.011.3±

22、2.29.6±2.640.2±1.826.7±2.4﹡ ﹡表示手術后測量結果與手術前相比存在顯著差異P＜0.05</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　對于多節(jié)段脊髓受壓的頸脊髓病，外科治療方法至今存在爭議，前路減壓植骨融合術后植骨塊松脫，假關節(jié)形成，尤其是相鄰節(jié)段間盤退變，繼發(fā)失穩(wěn)和椎管狹窄的病例屢見

23、不鮮，所以目前國內外大多數(shù)學者主張，對于超過兩個節(jié)段頸椎間盤突出退變的病例盡量選擇后路手術［5、6］。后路單開門椎管成型術發(fā)展至今已三十余年，十年以上的遠期隨訪性研究證明是一種簡單有效的治療方法［4］，但是手術后軸性癥狀的發(fā)生，C5神經(jīng)根癱也逐漸成為困擾脊柱外科醫(yī)生的問題。Epstein通過術后MRI的回顧性研究，分析C5神經(jīng)根癱和手術后脊髓過度后移造成神經(jīng)根牽拉有關，Yoshida［7］的研究也提示頸椎術后軸性癥狀的發(fā)生和后部肌群及關

24、節(jié)突關節(jié)的破壞有關，據(jù)此學者們開始嘗試改良術式。2005年開始作者通過手術前MRI分析對部分脊髓型頸椎病患者采用選擇性ELAP，本次近期隨訪研究結果顯示，它與傳統(tǒng)C3～7 ELAP相比RR無明顯差別，但是選擇性ELAP組平均減壓節(jié)段為3.1節(jié)，手術造成的創(chuàng)傷明顯低于對照組。同時，軸性癥狀和C5神經(jīng)癱的發(fā)生也顯著低于傳統(tǒng)對照組，說明上述并發(fā)癥的發(fā)生和頸后部韌帶肌肉復合體及關節(jié)突的破壞有關。</p><p>　　3.

25、1減壓節(jié)段和脊髓后移程度及手術效果之間的關系</p><p>　　本研究顯示減壓節(jié)段和術后脊髓后移距離間存在正相關，減壓節(jié)段越多，脊髓后移越明顯，但脊髓后移距離和RR間無顯著相關關系，脊髓后移明顯并不意味手術效果好，而且，選擇性ELAP組無一例C5神經(jīng)癱發(fā)生，遠低于文獻報道的平均發(fā)生率［8、9］（5 to 8%），也從側面說明C5神經(jīng)癱可能和脊髓過度后移有關。Suda［10］等人已經(jīng)報道ELAP術后效果和手術后頸

26、椎生理前突和活動度的下降間存在明顯關聯(lián)，本次通過手術前后C2～7角和CI兩個參數(shù)的比較顯示兩組患者手術后頸椎曲度均得到維持，但是選擇性ELAP組ROM無明顯下降，而對照組ROM下降明顯，作者考慮這與選擇性ELAP組患者術后早期下床練功有關。</p><p>　　3.2 減壓是否完全、脊髓前方致壓物的大小與選擇性ELAP的節(jié)段選擇</p><p>　　回顧兩組中共17例“非完全減壓”病例，

27、均發(fā)生在椎管成型節(jié)段的頭端或尾端，統(tǒng)計顯示“非完全減壓”節(jié)段的脊髓前方致壓物大小均大于6 mm（6.9±0.4 mm），明顯大于可以完全減壓的節(jié)段的前方致壓物大小（3.7 mm±0.1 mm，P＜0.01)，但是“非完全減壓”組患者的RR與“完全減壓”組患者相比并無顯著差異，可見，手術后影像學檢查是否獲得脊髓完全減壓并非衡量手術效果的有效方法，但因為本組研究仍屬于近期隨訪性研究，對于椎管成型節(jié)段上下極脊髓前方致壓物超

28、過6 mm的患者，作者建議相應向上或向下擴大減壓1/3椎板，或者在不包括C2或C7節(jié)段的前提下延長一個椎管成型節(jié)段，以求取得更加滿意的遠期療效。</p><p>　　總之，本次研究顯示選擇性ELAP降低了手術對于脊柱后部結構的創(chuàng)傷，相對于傳統(tǒng)的頸椎管成型術，有效地降低了手術后“軸性癥狀”的發(fā)生率，同時因為減壓節(jié)段有限，脊髓后移程度受到一定限制，也可以明顯降低術后C5神經(jīng)根癱的發(fā)生。但是，因為隨訪時間尚短，其遠期療

29、效尚有待于進一步探討。而且，作為一種傳統(tǒng)手術方式的改良，必須嚴格掌握手術適應證，對于脊髓前方致壓物大于6 mm的節(jié)段應該適當擴大減壓范圍，保證療效。</p><p><b>　　【參考文獻】</b></p><p>　?。?］ Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, et al. Minimum 10-year follow-up a

30、fter en bloc cervical laminoplasty［J］.Clin Orthop Relat Res, 2003:129-139.</p><p>　?。?］ Maeda T, Arizono T, Saito T, et al. Cervical alignment, range of motion, and instability after cervical laminoplasty［J］

31、.Clin Orthop Relat Res, 2002:132-138.</p><p>　?。?］ 張為，董玉昌，申勇，等.保留頸半棘肌肌止的椎板成形術的臨床應用［J］.中國矯形外科雜志，2006，14：980-982.</p><p>　?。?］ Chiba K, Toyama Y, Matsumoto M, et al. Segmental motor paralysis afte

32、r expansive open-door laminoplasty［J］.Spine, 2002,27:2108-2115.</p><p>　　［5］ Edwards CC 2nd, Heller JG, Murakami H. Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy: an independent matched-c

33、ohort analysis［J］.Spine, 2002,27: 1168-1175.</p><p>　　［6］ Wada E, Suzuki S, Kanazawa A, et al. Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a long-term follow-up st

34、udy over 10 years［J］.Spine, 2001,26:1443-1447.</p><p>　?。?］ Yoshida M, Tamaki T, Kawakami M, et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms afte

35、r cervical laminoplasty［J］.Spine, 2002,27:1414-1418.</p><p>　?。?］ Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical review［J］.J Neurosurg, 2003,98:230-238.</p><p>　　［9］ Sakaura H, Hosono