全院護理病例討論ppt課件

1、護理病例討論討論目的查找不足，持續(xù)改進總結(jié)教訓(xùn)，積累經(jīng)驗防范風(fēng)險，保障安全內(nèi)容提綱1、1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論?新生兒病情發(fā)生變化時觀察、處理是否存在問題？?醫(yī)囑存在的問題?護理記錄存在的問題?相關(guān)?？浦R?其他方面（診斷、新生兒病程記錄）2、1例患者投訴的病例討論1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.02.1717：22入院。患者胡，女，26歲，因“停經(jīng)381周，胎動減少1天，胎監(jiān)示無反應(yīng)型半小時入院。病史：末次月

2、經(jīng)2014年05月25日，預(yù)產(chǎn)期2015年03月02日。查體：體溫36.8℃，脈搏80次min，呼吸19次min，血壓13680mmHg，腹膨隆與孕周相符未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。專科情況：宮高35cm，腹圍102cm，胎心率141次分，先露頭，半入盆，腹部未捫及宮縮。陰道檢查：未做，骨盆外測量值2426199cm，估計胎兒體重：3200g。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

3、病例討論病史回顧2015.02.1717：22入院。輔助檢查：2月16日彩超示：雙頂徑9.2cm，頭圍31.8cm，腹圍33.2cm股骨長7.2cm，胎心率138次分，胎盤位于子宮前壁，成熟度2級，羊水指數(shù)7.3cm。示：1、晚孕、頭位、宮內(nèi)單活胎；2、臍動脈SD測值增高；3、羊水測值偏少（指數(shù)7.3cm）。心電圖：竇性心率不齊。初步診斷：1、G1P0381周孕待產(chǎn)；2、胎兒宮內(nèi)窘迫？診療計劃：擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

4、病例討論病史回顧2015.02.1718:00手術(shù)：手術(shù)時間18：45—19：40。羊水II混濁，量約400ml，于18:48時以頭位娩出一活男嬰。Apgar評分9101010分，體重3100g，立即清理新生兒呼吸道斷臍處理。2015.02.1720:00醫(yī)師查房：患者一般情況好，自訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（），雙乳不脹，乳汁分泌少，腹軟，切口敷貼清潔固定，子宮收縮好，宮底臍下一橫指，陰道流

5、血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。囑：6小時后翻身以防腸粘連。新生兒一般情況好，面唇紅潤，吸吮力強，肢端暖，活動自如。新生兒注意保暖及喂養(yǎng)。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.02.1823:58患者家屬述新生兒面色欠佳，將新生兒抱在護士站前臺咨詢，查看新生兒面色青紫，反應(yīng)差。立即將新生兒護送入兒科搶救。途中告知病員家屬新生兒目前病情危重，隨時有生命危險。2015.02.189:28副主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，自

6、訴腹部切口輕度疼痛，陰道有少量流血，尿管通暢。肛門未排氣排便。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺（），雙乳不脹，無乳汁分泌腹軟，切口敷貼清潔固定，切口周圍無紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好宮底臍下一橫指，陰道流血少，保留尿管通暢，引出尿液色澤正常。新生兒送入兒科搶救無效已死亡。今日處理：繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對癥治療。囑：保持外陰清潔，今日可進流質(zhì)飲食，產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床活動，給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2

7、015.02.1910:04產(chǎn)婦術(shù)后第二天，訴腹壁切口輕微疼痛，無乳脹，陰道流血少，肛門未排氣、排便尿管已拔，自解小便正常。查體：體溫正常，心肺未見明顯異常無乳汁分泌，無硬結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：今日暫?？股?，復(fù)查血常規(guī)，繼續(xù)縮宮、支持治療，囑加強營養(yǎng)，減少湯類飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。2015.02.209:17產(chǎn)婦術(shù)后第三天，訴腹壁切口

8、疼痛較前減輕，輕微乳脹，陰道流血少，肛門已排氣未排便，小便正常。查體：體溫正常，心肺聽診無異常，少許乳汁分泌，雙乳外上象限見少許硬結(jié)，腹壁切口敷料干燥，無滲血，輕壓痛，宮底臍下二指，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。處理：繼續(xù)抗炎、支持治療，予以麥芽回乳，囑加強營養(yǎng)減少湯類飲食，束緊內(nèi)衣，適當(dāng)下床活動以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧2015.03.0613:58今日查看病員，患者術(shù)后第17天病員一般情況

9、可，未訴特殊不適，精神食欲、睡眠可，無乳脹，陰道少許流血，二便正常。查體：體溫、血壓正常，心肺聽診無異常，乳房無乳汁分泌，未捫及硬結(jié)，腹壁切口無滲血，陰道血性惡露量少，色紅，無臭。病員要求今日出院，出院囑其：1、加強營養(yǎng)，注意休息，防止感冒；2、保持外陰清潔，禁同房、盆浴42天；3、半年后可安環(huán)避孕，避孕2年；4、產(chǎn)后42天門診隨訪；5、觀察腹部傷口情況；6、若有不適，門診隨訪。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.

10、02.1717：26長期醫(yī)囑產(chǎn)科護理常規(guī)Ⅲ級護理普通飲食留伴左側(cè)臥位自數(shù)胎動監(jiān)測胎心音qh氧氣吸入胎心監(jiān)測每天一次2015.02.1717：26臨時醫(yī)囑血常規(guī)等化驗檢查孕產(chǎn)婦輸九尿常規(guī)常規(guī)心電圖檢查2015.02.1717：28臨時醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試擬定于今日18：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前8小時禁食水導(dǎo)尿術(shù)前30分術(shù)前、術(shù)中用藥1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.02.1717：53術(shù)后

11、長期醫(yī)囑持續(xù)硬膜外麻醉后護理（02—1816：51停）Ⅰ級護理（02—1816：51停）病重（02—1816：51停）禁食水（02—1816：51停）測血壓每兩小時一次（02—1804：55停）留伴保留導(dǎo)尿（02—1819：54停）母乳喂養(yǎng)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）觀察子宮復(fù)舊情況腹部壓沙袋6小時觀察腹壁切口滲血及陰道流血情況會陰擦洗1每天兩次用藥醫(yī)囑2015.02.1717：53術(shù)后臨時醫(yī)囑床旁心電圖

12、靜脈用藥醫(yī)囑黃芪片1.64克，口服除濕止癢洗液15毫升，外擦八珍益母膠囊0.84克，口服桂枝茯苓丸1.35克，口服1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（產(chǎn)婦）2015.02.1816:51術(shù)后調(diào)整長期醫(yī)囑剖宮產(chǎn)護理常規(guī)Ⅱ級護理流質(zhì)飲食2015.02.1816：17術(shù)后臨時醫(yī)囑中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽200克用藥醫(yī)囑02206：36開塞露20毫升，肛門塞入02209：17中藥1付，每天一劑，水煎，口服（中藥）：麥芽

13、200克022018：34維生素B6片100毫克，口服022022：12布洛芬混懸液10毫升，口服（取消某某）022022：12靜滴清開林030616：00出院執(zhí)行時間16：05體溫單十六時一分1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧（新生兒）2015.02.1719：55術(shù)后長期醫(yī)囑新生兒護理常規(guī)（02—1800：00停）母嬰同室（02—1800：00停）母乳喂養(yǎng)（02—1823：59停）側(cè)臥（02—1800：00停）保暖（02—18

14、00：00停）觀察新生兒呼吸、面色及大小便情況（02—1800：00停）新生兒經(jīng)皮膽紅素測定每天一次（02—1800：00停）2015.02.1719：55術(shù)后臨時醫(yī)囑乙肝疫苗注射液10微克皮下注射維生素1注射液5毫克，肌肉注射新生兒疾病篩查產(chǎn)后72小時查02—1800：00出院1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論護理記錄回顧護患溝通告知書入院評估單自理能力的評估產(chǎn)科新生兒護理記錄：............1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討

15、論新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？醫(yī)囑存在的問題護理記錄存在的問題相關(guān)?？浦R其他方面（診斷、新生兒病程記錄）1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論新生兒病情發(fā)生變化時的觀察、處理是否存在問題？分析：1、新生兒病情觀察的問題：是否按分級護理制度落實？2、新生兒病情觀察的能力：3、對新生兒的安全管理如喂養(yǎng)、睡眠等的指導(dǎo)：4、新生兒病情發(fā)生變化時的緊急處理：叫家屬抱至護士站，妥否？送至兒科搶救，就地搶救？運送途中的急救措施是否到

16、位？急救能力？終止搶救的時機？改進：1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論醫(yī)囑存在的問題分析：1、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑自相矛盾（普食、禁食水8小時如何執(zhí)行）2、急診手術(shù)下長期醫(yī)囑是否適宜？執(zhí)行護士簽名的問題？3、可疑醫(yī)囑如何執(zhí)行？（灌腸、吸氧、口服藥無用法等）4、新生兒已轉(zhuǎn)科，下出院？死亡如何下醫(yī)囑？5、整份病歷多張廢棄醫(yī)囑單。改進：醫(yī)囑的規(guī)范書寫：醫(yī)囑如何規(guī)范書寫與正確執(zhí)行.ppt1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論護理記錄存在的問題1、

17、護患溝通告知書：未用產(chǎn)科專用的告知書。2、入院評估單：義齒有？跌倒、自理能力項目未勾選。3、自理能力評估量表：動態(tài)評估2次，用了2張表。1張表可用5次。評估的內(nèi)涵質(zhì)量：術(shù)后醫(yī)囑1級護理，≤40分重度依賴。而評估分值50分可下二級護理，床椅的轉(zhuǎn)移5分（5分需極大幫助，0分完全依賴他人）；上下樓梯或床5分（5分需部分幫助可上下，0分無法自行上下）注意：昏迷、新生兒均須進行自理能力評估。每位病人出院須進行自理能力評估。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的

18、病例討論討論護理記錄存在的問題4、健康教育實施記錄單：產(chǎn)前宣教（介紹自然分娩意義？）產(chǎn)后第一天（講解取消奶瓶及橡皮奶頭的意義？）出院教育（介紹產(chǎn)后隨訪的重要性、時間和內(nèi)容，未選）5、產(chǎn)科護理記錄：入院當(dāng)天術(shù)前：予監(jiān)測胎心音q4h，告知手術(shù)，術(shù)前8小時禁食水。能執(zhí)行嗎？術(shù)前無生命體征、宮縮記錄。術(shù)畢記錄：宮高臍下一指；后1天02—18：宮高平臍？與醫(yī)生記錄不一致02—20產(chǎn)婦未解大便、發(fā)熱等有記錄，02—21仍然發(fā)熱記錄后直至03—06出

19、院均無?？朴涗洠▽m高、惡露、回乳情況，發(fā)熱情況）注意：出院護理記錄，每位病人均須書寫。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論6、產(chǎn)科新生兒護理記錄：02—1719:20于19:15由手術(shù)室抱回病房，面色紅潤，哭聲響亮。核查、安全告知…02—1722:05于21:30至22:00行母嬰皮膚接觸，早吸吮，吸吮力強指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。02—1800:0023:58分患者家屬訴新生兒面色欠佳，查看新生兒面色青紫，反應(yīng)差，立即將新生兒送入兒科搶救。7、體

20、溫單：產(chǎn)婦出院時間（十六時一分）與出院醫(yī)囑（十六時五分）不一致產(chǎn)婦體溫發(fā)熱38.5度，測試頻率不符要求。新生兒無體溫單。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論討論相關(guān)?？浦R1、什么是胎監(jiān)無反應(yīng)型？2、預(yù)產(chǎn)期的計算方法3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍的測量4、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動6、胎膜破裂及羊水的觀察7、Apgar評分1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R1、胎監(jiān)無反應(yīng)型？①NST定義：指在沒有宮縮及其他外界負荷刺激情況

21、下，觀察胎動后胎心率的變化。②監(jiān)測結(jié)果為：反應(yīng)型、混合型（可疑型）、無反應(yīng)型。③臨床意義：反應(yīng)型：提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的。無反應(yīng)型：提示胎兒有宮內(nèi)缺氧。無反應(yīng)型約有20%的胎兒預(yù)后差。但需要排除使用孕婦鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。混合型：介于反應(yīng)型與無反應(yīng)型之間。建議：1.重復(fù)NST次數(shù)或者延長監(jiān)護時間至120分鐘。2.應(yīng)用各種方法刺激胎兒。3.如果2次NST無反應(yīng)可行OCT或CST檢測。1例關(guān)于產(chǎn)科

22、新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R2、預(yù)產(chǎn)期的計算計算方法：末次月經(jīng)的第一天起，月份﹣3或﹢9，日期﹢7.如為陰歷：月份﹣3或﹢9，日期﹢15.3、胎兒體重的評估、宮底高度、腹圍的測量胎兒體重（克）＝宮高腹圍（厘米）﹢2004、胎心音、胎心率、心律5、自數(shù)胎動1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)專科知識7、Apgar評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度?？偡?0分8—10分，屬正常新生兒；4—7分屬輕度窒息，又稱青紫窒息；0—3分

23、屬重度窒息，又稱蒼白窒息。1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論相關(guān)?？浦R7、Apgar評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度。4—7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等0—3分，缺氧嚴(yán)重，需緊急搶救，行喉鏡直視下氣管內(nèi)插管并給氧。Apgar評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序：皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。復(fù)蘇有效順序：心率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力。肌張力恢復(fù)越快則預(yù)后越好。1例關(guān)于產(chǎn)