聽神經(jīng)瘤手術臨床分析與生物學特性的基礎研究.pdf

1、聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的6％-9％，除腦膜瘤、垂體瘤及膠質(zhì)瘤外居于第4位，占橋小腦角腫瘤的80％-90％，系源于第八顱神經(jīng)前庭支的雪旺氏瘤，屬良性腫瘤，但因其發(fā)病部位若腫瘤任其生長可危及生命。至今，以顯微外科手術完整切除腫瘤仍是治療本病的主流，同時降低手術并發(fā)癥的發(fā)生如面、聽功能障礙，以期提高病人術后的生存質(zhì)量。目前，臨床上對聽神經(jīng)瘤患者治療方案的選擇和實施存在一定爭議，因此，對聽神經(jīng)瘤的生物學行為的研究有助于深化對本病發(fā)病規(guī)律的認識。本研

2、究總結(jié)我科近23年來手術治療的聽神經(jīng)瘤病例，探索經(jīng)術中面神經(jīng)和聽力適時監(jiān)測技術保留術后面神經(jīng)及聽功能的可能性。此外，通過研究聽神經(jīng)瘤的生物學特性與磁共振結(jié)果、組織學特征及細胞增殖之間的關系，預測腫瘤的生長特性，為臨床進一步優(yōu)化治療方案，選擇適當手術時機及治療方式，提高病人的生存質(zhì)量提供部分依據(jù)。 第一部分：聽神經(jīng)瘤手術治療的臨床分析 回顧性分析1983年3月至2006年3月在解放軍總醫(yī)院手術治療的聽神經(jīng)瘤患者125例(病

3、理證實為聽神經(jīng)鞘瘤)。其中病例資料完整者111例；術后6個月隨訪資料完整者93例；術后1年隨訪資料完整者65例。 111例中腫瘤全切87例(87/111，78.38％)，部分或囊內(nèi)切除12例，留有殘片12例。手術經(jīng)迷路入路36例、中顱窩入路10例、乙狀竇入路65例。全部手術病例無死亡。手術并發(fā)癥發(fā)生依次為腦脊液漏14.4％，顱內(nèi)血腫6.3％，后組顱神經(jīng)受累4.5％，腦膜炎3.6％，肢體活動障礙3.6％，平衡障礙1.8％，偏癱失語

4、0.9％，硬膜外血腫0.9％。本組手術結(jié)果顯示，聽神經(jīng)瘤的外科治療安全性大大提高，出現(xiàn)重大并發(fā)癥的風險明顯減小，但仍需予以足夠的重視，將手術風險降低到最低。 本研究的重點是評估面神經(jīng)監(jiān)測和聽力監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤手術中的應用。 術中應用面神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測，面神經(jīng)解剖保留率95.24％，高于無監(jiān)測組的76.7％(P＜0.05)；術后7天面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級者58.73％，術后6個月77.78％，均高于無監(jiān)測組術后7天50％和術后6個

5、月56.67％(P＜0.05)。無監(jiān)測組面神經(jīng)保存率也較高的原因是與腫瘤次全切除例數(shù)多有關。腫瘤次全切除在面監(jiān)組為7.83％(5/63)，而無面監(jiān)組為43.33％(13/30)。 術中應用ABR和ECochG聽力監(jiān)測12耳。聽力保留2耳，腫瘤均＜2cm，術前聽力均A級；連續(xù)聽力監(jiān)測顯示1例術中及術畢時Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波持續(xù)存在，1例Ⅰ、Ⅲ波存在，Ⅴ波消失；術后聽力均為A級。聽力未保留10耳，其中1耳術畢時Ⅰ、Ⅲ波存在，Ⅴ波消失，但該患

6、術后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和硬膜外血腫，在術后第一天和第三天分別兩次原手術入路進行止血、血腫清除、部分小腦挫傷組織切除及減壓術，清醒后聽力喪失；7耳監(jiān)測時僅AP(N1)存在，術中擠壓內(nèi)聽動脈或處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時，5耳AP波幅明顯下降，甚至至0，術畢又恢復至術前的50-60％或正常；1耳術中耳蝸神經(jīng)與腫瘤一并切除，但AP始終存在；1耳因牽拉腦干側(cè)耳蝸神經(jīng)，AP波幅降至0，手術結(jié)束亦未恢復。2耳全麻后術前監(jiān)測未引出任何波形，其中1耳術中切除部分腫瘤后

7、，出現(xiàn)AP波，但波幅低，直至手術結(jié)束；1例始終未出現(xiàn)波形。提示，術中以ABR和AP(N1)連續(xù)聽力監(jiān)測，可適時提供耳蝸及聽覺通路功能狀態(tài)的信息，以提醒術者及時調(diào)整手術操作和步驟，進而減少因過長時間牽拉、壓迫或阻斷內(nèi)耳血供引起的耳蝸及神經(jīng)損傷的機會。結(jié)果表明，術畢ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波或Ⅰ、Ⅲ波存在，術后可保留聽力；術畢僅AP存在，術后不能保留聽力。 本組5例手術采用內(nèi)鏡輔助下完成。聽神經(jīng)瘤手術中內(nèi)鏡技術引入的意義在于通過內(nèi)鏡的可視

8、角度，便于觀察腫瘤與相鄰神經(jīng)、血管關系，以便較早地保護好這些重要結(jié)構(gòu)。并便于直視下切除傳統(tǒng)單靠顯微鏡下難以切除的內(nèi)聽道內(nèi)瘤體和盡可能減少神經(jīng)、血管損傷的機會。 本研究表明，隨著手術進路的改進、顯微外科技術為代表微創(chuàng)外科的引入，聽神經(jīng)瘤手術已實現(xiàn)零死亡率。術中神經(jīng)監(jiān)測技術的導入使聽神經(jīng)瘤手術在完整切除腫瘤的前提下，面、聽功能保存率明顯提高。然而，聽神經(jīng)瘤手術中保存聽力影響因素多，且難度大，仍成為耳神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，特別是

9、如何提高瘤體大于2cm病人的術后聽力保存率仍是今后的努力方向和研究的課題。 第二部分：聽神經(jīng)瘤生物學特性研究 選擇有完整臨床資料、MRI及病理資料的53例聽神經(jīng)瘤病例，對其進行了組織學、MRI表現(xiàn)觀察。采用免疫組化技術分析檢測病理科存檔石蠟包埋組織中腫瘤細胞增殖指數(shù)和TGF-β1表達，分析聽神經(jīng)瘤MRI特征、組織學表現(xiàn)與腫瘤大小、臨床生長率之間及腫瘤增殖活性與腫瘤生長之間的關系，探討TGF-β1表達的意義，并通過對聽神經(jīng)

10、瘤透射電鏡的觀察，了解其超微結(jié)構(gòu)水平的生物學特性。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRI表現(xiàn)中信號均勻者以AntoniA型占優(yōu)，不均勻型和囊性變者以AntoniB型和(或)混合型為多(P＜0.05)；腫瘤直徑由大到小順序為囊性變者＞不均勻型＞均勻型(P＜0.05)；信號不均勻和囊性變聽神經(jīng)瘤生長較快，有潛在的危險，主要是易出血和富含AntoniB型疏松結(jié)構(gòu)。細胞增殖標記指數(shù)LI(Ki-67)和LI(PCNA)與臨床生長率有關，與腫瘤大小無關。聽神經(jīng)

11、瘤組織中TGF-β1表達在組織學AntoniA型表達量明顯高于AntoniB型和混合型(P＜0.05)，而LI(Ki-67)與TGF-β1為正相關(r=0.35963，P＜0.05)，因此，TGF-β1參與了聽神經(jīng)瘤的生物學行為。囊性變作為聽神經(jīng)瘤的特殊形式，其增大的原因是囊的容積增加，而非腫瘤實質(zhì)細胞生長速度加快；囊性變腫瘤多為大腫瘤，是由于AntoniB結(jié)構(gòu)的特點、血栓形成和出血、壞死、水腫液滲出所致。臨床上有迅速增大的可能，要密切

12、觀察，及早手術。電鏡下AntoniB型腫瘤主要表現(xiàn)為血管增多，細胞漿內(nèi)細胞器增多，提示與高度的代謝活動有關，為AntoniB型易于迅速增大、囊性變者較多提供了分子結(jié)構(gòu)的證據(jù)。 本研究表明，MRI表現(xiàn)上的不均勻型和囊性變者以AntoniB和(或)混合型結(jié)構(gòu)為主，其生長較快，有潛在的危險。增殖指數(shù)LI(Ki-67)、LI(PCNA)與臨床生長率有關，反映腫瘤細胞增殖活性。TGF-β1參與了聽神經(jīng)瘤的生物學行為。囊性變作為聽神經(jīng)瘤的特