Bliss法測(cè)定成人地氟醚MAC-BAR.pdf

1、研究目的: 在吸入麻醉中，必須明確一個(gè)非常重要的概念，即最低肺泡有效濃度(MAC)，其定義是在一個(gè)大氣壓下有50﹪病人在切皮刺激時(shí)不動(dòng)，此時(shí)肺泡內(nèi)麻醉藥物的濃度即為1個(gè)MAC。 MAC是關(guān)于吸入麻醉劑最有實(shí)用性和臨床價(jià)值的概念：MAC可以作為吸入麻醉劑作用強(qiáng)度的指標(biāo)，某種麻醉劑的MAC值越小，表示該麻醉劑的麻醉作用越強(qiáng)；可以作為掌握臨床麻醉深度的參考數(shù)據(jù)；也可用于各種刺激強(qiáng)弱的評(píng)估等。 常用麻醉劑MAC值為：氟烷

2、0.77﹪，異氟醚1.15﹪，地氟醚7.25﹪，七氟醚1.71﹪。 MAC的概念近年來(lái)有了廣泛的發(fā)展，對(duì)臨床具有指導(dǎo)作用的有以下三種：清醒MAC(MAC Awake)即半數(shù)蘇醒肺泡氣麻醉藥濃度，是指50﹪的患者對(duì)簡(jiǎn)單的語(yǔ)言指令能睜眼的肺泡氣麻醉藥濃度；氣管插管MAC(MAC-EI)是指吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)能阻止50﹪患者對(duì)氣管插管刺激產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)的最低肺泡有效濃度；阻止交感腎上腺素反應(yīng)的MAC(MAC-BAR)是指50﹪的受試對(duì)象在切

3、皮時(shí)不發(fā)生交感腎上腺素等內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的肺泡氣麻醉藥濃度。 MAC影響因素很多，較為明確和重要的有：溫度的影響，隨著體溫下降，MAC值降低；年齡的影響，隨著年齡的增長(zhǎng)，MAC值降低；吸入麻醉藥的影響，一種吸入麻醉藥對(duì)另一種吸入麻醉藥的MAC的影響是肯定的，多數(shù)文獻(xiàn)提示是相加作用；麻醉鎮(zhèn)痛藥的影響，麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低吸入麻醉藥MAC，僅在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴(lài)性，超出該范圍呈非線(xiàn)性關(guān)系，大劑量時(shí)表現(xiàn)為封頂效應(yīng)。 MAC測(cè)定的常用方法有

4、：序貫法和Bliss法(加權(quán)機(jī)率單位法)。 近年來(lái)，人們對(duì)手術(shù)時(shí)發(fā)生的下丘腦-垂體-腎上腺反應(yīng)對(duì)病人產(chǎn)生的負(fù)面影響越來(lái)越重視，傷害刺激對(duì)機(jī)體造成炎性損害的證據(jù)也越來(lái)越多，麻醉應(yīng)盡可能阻斷手術(shù)時(shí)病人交感神經(jīng)過(guò)激反應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)也逐漸為越來(lái)越多的人們所接受，因此控制手術(shù)和麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)是麻醉管理的重點(diǎn)之一。 地氟醚由于具有血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快；在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對(duì)機(jī)體影響??；對(duì)循環(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術(shù)

5、麻醉；神經(jīng)肌肉阻滯作用較其它氟化烷類(lèi)吸入麻醉藥強(qiáng)等特點(diǎn)倍受青睞，被廣泛使用在臨床麻醉中。 然而，地氟醚作為一種相當(dāng)常用的吸入麻醉藥，其阻斷交感神經(jīng)反應(yīng)所需的最低肺泡有效濃度，即MAC-BAR，在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)明確的報(bào)道，同時(shí)國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)中對(duì)各種MAC值的測(cè)定基本上都使用了序貫法，但是由于序貫法本身的缺點(diǎn)以及MAC的影響因素很多，不少文獻(xiàn)中對(duì)同一種吸入麻藥MAC值的測(cè)定結(jié)果相差較大，地氟醚MAC-BAR值亦不例外。因此，本實(shí)驗(yàn)擬

6、采用數(shù)理上最為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腂liss法和傳統(tǒng)的序貫法進(jìn)行成人地氟醚MAC-BAR的測(cè)定，并對(duì)兩種方法的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較，期望實(shí)驗(yàn)結(jié)果能對(duì)麻醉醫(yī)生在臨床中合理使用地氟醚有所幫助：更好的減少手術(shù)和麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。 資料和方法: 1 使用Bliss法測(cè)定地氟醚MAC-BAR選取50例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬在氣管內(nèi)全麻下行手術(shù)治療的成年病人，年齡25～45歲，手術(shù)種類(lèi)包括乳腺手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；婦科手術(shù)。隨機(jī)分成5組。 事先

7、通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，已到上下限濃度估計(jì)值(Cm、Cn)，即能阻止交感腎上腺素反應(yīng)的最小地氟醚肺泡濃度Cm=14.7﹪，和不能阻止交感腎上腺素反應(yīng)的最大地氟醚肺泡濃度Cn=7.2﹪。 按照公式計(jì)算公比r： r=根據(jù)公比r計(jì)算各組目標(biāo)肺泡濃度： 第Ⅰ組：C<,1>=Cn=7.2﹪ 第Ⅱ組：C<,2>=C<,1>·r=8.6﹪ 第Ⅲ組：C<,3>=C<,2>·r=10.3﹪ 第Ⅳ組：C<,4>=C<,3>·r=

8、12.3﹪ 第Ⅴ組：C<,5>=Cm=14.7﹪ 患者不使用術(shù)前藥。手術(shù)室溫度控制在24-27℃。進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，靜脈滴注萬(wàn)汶注射液，速率為15ml·kg<'-1>·h<'-1>。行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。以丙泊酚2.5～3mg·kg<'-1>，阿曲庫(kù)銨0.6 mg·kg<'-1>靜脈推注誘導(dǎo)并輔助通氣，行快速氣管內(nèi)插管。插管后行低流量循環(huán)緊閉式氣管內(nèi)全麻，使用地氟醚加純氧吸入麻醉，新鮮氧氣流量1L·min<'-1>

9、。調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末CO<,2>濃度于36-38mmHg。根據(jù)氣體監(jiān)護(hù)儀顯示的呼氣末地氟醚濃度(ET<,DES>)，調(diào)節(jié)揮發(fā)罐使得ET<,DES>達(dá)到目標(biāo)肺泡濃度C<,i>，并維持C<,i>15min以上。 在距丙泊酚誘導(dǎo)40分鐘后，進(jìn)行切皮。于切皮前2分鐘(T<,1>)、前1.5分鐘(T<,2>)、前1分鐘(T<,3>)、前0.5分鐘(T<,4>)、切皮前即刻(T<,5>)以及切皮后即刻(T<,6>)、后0.5分

10、鐘(T<,7>)、后1分鐘(T<,8>)、后1.5分鐘(T<,9>)、后2分鐘(T<,10>)分別記錄心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。 完成記錄后，根據(jù)手術(shù)情況，復(fù)合使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，加深或者減淺麻醉，維持生命體征平穩(wěn)，直至完成手術(shù)。 計(jì)算切皮前后HR和MAP的平均值。 比較切皮前后的心率、血壓變化，判斷交感腎上腺素反應(yīng)：切皮后HR和MAP的平均值均高于切皮前的15﹪將判斷為無(wú)效病例，說(shuō)明在目前地氟醚肺泡內(nèi)濃

11、度C<,i>下，不能阻止患者對(duì)切皮的交感腎上腺素反應(yīng)；反之，將判斷為有效病例，即在目前地氟醚肺泡內(nèi)濃度C<,i>下，可以阻止患者對(duì)切皮的交感腎上腺素反應(yīng)。 完成5組共50例病人的實(shí)驗(yàn)，記錄每例病人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并將每組病人的結(jié)果匯總。 根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)用公式計(jì)算MAC-BAR，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算則簡(jiǎn)單易行。 2 使用序貫法測(cè)定地氟醚MAC-BAR患者的選擇、麻醉方法與Bliss法相同。X組中第一例患者的目標(biāo)肺泡內(nèi)濃度設(shè)

12、定為2MAC(14.4﹪)，下一位患者的目標(biāo)肺泡濃度是依據(jù)前一位患者的交感腎上腺素反應(yīng)來(lái)確定的，如果前一位患者無(wú)交感腎上腺素反應(yīng)，則下一位患者的目標(biāo)肺泡濃度將減少0.2個(gè)MAC，反之，則增加0.2個(gè)MAC。依次反復(fù)測(cè)出從無(wú)效到有效或從有效到無(wú)效共4對(duì)患者(A1，A2)……(D1，D2)，取每對(duì)患者各自目標(biāo)肺泡濃度的平均值，可以得到4個(gè)測(cè)定結(jié)果，據(jù)此可以進(jìn)一步計(jì)算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料均以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示

13、，SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1 各組一般資料比較六組患者年齡、體重、性別比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；六組患者手術(shù)種類(lèi)之間的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 Bliss測(cè)定結(jié)果地氟醚MAC-BAR值：10.5﹪，相當(dāng)于1.45MAC，95﹪置信區(qū)間為：9.5﹪～11.5﹪；地氟醚MAC-BAR<,99>值：18.1﹪，相當(dāng)于

14、2.5MAC，95﹪置信區(qū)間為：13.9﹪～23.6﹪。 3 序貫法測(cè)定結(jié)果地氟醚MAC-BAR值(均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差)：11.2±1.4﹪。 4 兩種測(cè)定方法結(jié)果的比較在本實(shí)驗(yàn)中，Bliss法的測(cè)定結(jié)果低于序貫法的結(jié)果，相差的幅度只有6.7﹪，經(jīng)檢驗(yàn)，兩者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論: Bliss法測(cè)定地氟醚MAC-BAR值為：10.5﹪，BliSS法的測(cè)定結(jié)果低于序貫法的結(jié)果，兩者之問(wèn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。