經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的危險因素分析.pdf

1、背景及目的:1989年加拿大醫(yī)師Campeau首次經(jīng)皮穿刺橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)(transradial angiography，TRA)，1992年荷蘭醫(yī)師Keimeneij等完成首例經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療(transradial intervention，TRI)。經(jīng)過20多年的臨床實踐，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入性檢查和治療的安全性、可行性及優(yōu)越性已被更多的介入醫(yī)師所認識并被患者所接受。ACCESS、TEMPURA等大規(guī)模臨床研

2、究表明經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈介入診療與經(jīng)股動脈徑路相比除穿刺成功率略低外，在手術(shù)成功率、冠脈并發(fā)癥、器材消耗、透視時間等方面無顯著性差別，并且經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療具有許多獨特的優(yōu)勢:橈動脈位置表淺，易于壓迫止血，穿刺部位諸如出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等血管并發(fā)癥少;橈動脈附近無重要的神經(jīng)和血管，穿刺橈動脈不易造成神經(jīng)、血管的損傷;橈動脈穿刺創(chuàng)傷小，術(shù)后無需臥床制動，患者舒適度高;術(shù)后恢復(fù)快，明顯減少患者的住院天數(shù)及醫(yī)療費用，

3、為實現(xiàn)冠狀動脈造影檢查“門診化”提供了可能;拓寬了冠狀動脈介入診療的適應(yīng)證，尤其對于雙側(cè)股動脈閉塞的患者，或胸、腹、髂及股動脈硬化嚴重致導(dǎo)管上行困難的患者，為這部分患者贏得了介入診治的機會。
　　 雖然橈動脈途徑冠狀動脈介入診療具有上述諸多優(yōu)勢，但橈動脈相對股動脈明顯細小，穿刺不易成功，故操作技巧要求高，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長;橈動脈血管壁α-腎上腺素能受體分布較多，導(dǎo)管對血管壁的擴張和刺激易引起橈動脈痙攣;同時由于橈動脈管徑細小，血管

4、穿刺、鞘管置入及導(dǎo)管操作容易損傷橈動脈管壁，引起血管內(nèi)膜增厚及局部血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，橈動脈狹窄及閉塞也是TRA或TRI術(shù)后最常見的穿刺部位相關(guān)血管并發(fā)癥之一。
　　 由于手掌是橈尺動脈雙重供血，故橈動脈狹窄或閉塞的患者很少出現(xiàn)手部缺血等臨床表現(xiàn)，但橈動脈管徑的丟失必然會影響患者重復(fù)經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈介入治療，研究表明在重復(fù)橈動脈入徑失敗的患者中，90％是由于前次手術(shù)導(dǎo)致的橈動脈狹窄或閉塞。臨床上相當(dāng)部分患者為復(fù)

5、雜、多支冠狀動脈病變，可能需要接受多次經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入治療(PCI)，而且患者在接受PCI治療后還存在著術(shù)后復(fù)查和再次血運重建的問題，一旦橈動脈狹窄或閉塞必然會影響到患者再次冠脈介入路徑的選擇;同時，橈動脈已成為除乳內(nèi)動脈外冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)動脈橋血管的第二選擇，人們越來越關(guān)注經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影或介入治療術(shù)后的橈動脈能否作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的替代材料

6、，對采用橈動脈作為橋血管的冠脈搭橋患者進行研究，結(jié)果顯示在曾接受過經(jīng)橈動脈介入診療的患者中橋血管內(nèi)膜增生的發(fā)生率遠遠高于未接受過經(jīng)橈動脈介入診療的患者。橈動脈結(jié)構(gòu)的變化必然伴隨著功能的變化，研究顯示經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)可導(dǎo)致患者橈動脈的舒張功能明顯減退。因此橈動脈作為冠心病介入診療的重要途徑及CABG術(shù)動脈橋血管的重要來源，TRA或TRI術(shù)后橈動脈管壁及管徑的變化越來越引起人們重視。本研究旨在探討經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后引起橈動脈狹窄

7、及閉塞的危險因素，以指導(dǎo)臨床采取有效的預(yù)防措施，從而降低介入操作對橈動脈結(jié)構(gòu)和功能的不良影響。
　　 方法:連續(xù)觀察2012-01至2012-07擬于我院行冠狀動脈介入診療的患者，研究共納入323例成功行經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影或介入治療的患者。其中男性230例，女性93例，患者平均年齡62.8±11.4歲，冠狀動脈造影178例，冠狀動脈介入治療145例。所有觀察病例均于術(shù)前及術(shù)后1-3天完成橈動脈彩色多普勒超聲檢查。術(shù)前按指南

8、正規(guī)予阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療;常規(guī)行Allen's試驗（尺動脈通暢試驗），排除陰性患者;術(shù)前行雙側(cè)橈動脈彩色多普勒超聲檢查，測量患者橈動脈內(nèi)徑，觀察橈動脈走形及血流情況，超聲提示橈動脈較細(內(nèi)徑＜1.5mm)或走行嚴重迂曲的患者首選股動脈入路。橈動脈穿刺統(tǒng)一應(yīng)用6F Terumo橈動脈穿刺包，局部浸潤麻醉，采用seldinger對側(cè)壁穿透法，獲得搏動性血流后引入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)絲置入橈動脈鞘管。置管成功后，經(jīng)鞘管側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素

9、2500-3000IU，如需行冠狀動脈介入治療，肝素追加至1mg/kg。手術(shù)按標準方法先行冠狀動脈造影，依據(jù)造影結(jié)果判斷是否行介入治療，根據(jù)病變特點及血管情況，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架完成手術(shù)。術(shù)后即刻拔除橈動脈鞘管，使用彈力繃帶加壓包扎或橈動脈止血器壓迫止血。部分患者術(shù)后保留橈動脈鞘管，觀察至病情穩(wěn)定后拔除。術(shù)后1-3天復(fù)查患者手術(shù)側(cè)橈動脈彩色多普勒超聲，觀察橈動脈管壁、管徑及血流變化，判斷是否發(fā)生橈動脈狹窄及有無閉塞，并據(jù)此將患者

10、分為“正常組”與“橈動脈狹窄及閉塞組”。本研究中橈動脈狹窄包括局限性狹窄和彌漫性狹窄，定義為狹窄處橈動脈管徑較術(shù)前減少≥20％;橈動脈閉塞定義為超聲顯示橈動脈無血流通過或僅見星點狀血流。采集患者資料:①臨床基線資料:性別、年齡、吸煙史、血壓、血糖、血脂、既往TRA或TRI史、橈動脈內(nèi)徑，計算橈動脈內(nèi)徑(radial artery inner diameter，RAID)與6F橈動脈鞘管外徑(sheath outer diameter，S

11、OD)的比值（即RAID/SOD）;手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)類型（CAG或PCI）、橈動脈穿刺情況（一次成功或反復(fù)穿刺）、橈動脈痙攣、術(shù)中肝素用量、手術(shù)時間、術(shù)后是否留置鞘管及鞘管留置的時間、術(shù)后止血方式（彈力繃帶加壓包扎或橈動脈止血器）及壓迫止血的時間。全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)[n(％)]表示。兩組間比較，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用x2檢

12、驗。多因素分析應(yīng)用logistic逐步回歸分析。
　　 結(jié)果:323例患者術(shù)前橈動脈彩色多普勒超聲顯示均無狹窄或閉塞，橈動脈管腔通暢，血流正常，平均橈動脈直徑為2.71±0.45mm。所有患者于術(shù)后1-3天復(fù)查手術(shù)側(cè)橈動脈多普勒超聲，提示發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的患者共67例，總體發(fā)生率為20.74％，其中橈動脈狹窄患者50例，發(fā)生率為15.48％，橈動脈閉塞患者17例，發(fā)生率為5.26％。在50例發(fā)生橈動脈狹窄的患者中，44例為橈

13、動脈管腔局限性狹窄(88％)，血管超聲示橈動脈內(nèi)膜局部粗糙增厚，管腔變窄;6例為橈動脈管腔彌漫性狹窄(12％)，血管超聲示橈動脈全程內(nèi)膜粗糙增厚，彩色血流邊緣不光滑，充盈缺損。在17例發(fā)生橈動脈閉塞的患者中，14例患者多普勒超聲顯示為橈動脈管腔無血流，3例患者多普勒超聲顯示為橈動脈管腔僅見星點狀血流，部分橈動脈閉塞的患者超聲下可見管腔局部或全程被血栓占據(jù)。本研究所有發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的患者無一例出現(xiàn)手部缺血癥狀或功能受損表現(xiàn)。比較兩組

14、患者臨床特征，橈動脈狹窄及閉塞組女性、糖尿病、既往TRI或TRA史、反復(fù)穿刺、留置鞘管患者的比例高于正常組，而使用橈動脈止血器患者的比例低于正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05;橈動脈狹窄及閉塞組患者鞘管留置時間，壓迫止血時間大于正常組，而術(shù)中肝素用量，橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑比值(RAID/SOD)小于正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。兩組患者其余臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析顯示，女性、糖尿病、既往TRI或TRA

15、史、橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑比值(RAID/SOD)、反復(fù)穿刺橈動脈、術(shù)中肝素用量、術(shù)后留置鞘管、鞘管留置時間、術(shù)后止血方式及壓迫止血時間是引起橈動脈狹窄甚至閉塞的危險因素，以上述單因素分析篩選出的影響因素為自變量，以橈動脈狹窄及閉塞為因變量，作多因素逐步logistic回歸分析，結(jié)果顯示:糖尿病、橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑比值(RAID/SOD)、術(shù)中肝素用量、鞘管留置時間及壓迫止血時間是導(dǎo)致術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的獨立危險因素。
　　

16、結(jié)論:經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療時，醫(yī)師應(yīng)注重患者術(shù)前的篩選，檢查尺動脈通暢性及橈尺動脈間交通情況，評估手掌的雙重血供，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥，完善橈動脈多普勒超聲檢查，掌握橈動脈管徑、血流及走形情況，術(shù)中注意選擇管徑較小的鞘管及導(dǎo)管，規(guī)范操作，減少介入手術(shù)對橈動脈內(nèi)膜造成的損傷，同時給予足夠強度的抗凝治療，預(yù)防局部血栓形成，術(shù)后避免留置鞘管及長時間的壓迫止血，在保證穿刺部位無出血的條件下以最小的壓力和最短的時間進行橈動脈止血，對于橈動脈