股骨頭壞死多模態(tài)影像與病理對(duì)照及治療研究.pdf

1、股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科難治性疾病，發(fā)病機(jī)制，病情進(jìn)展及治療方面仍存在很多問題亟待解決。激素是最常見的非創(chuàng)傷性骨壞死的發(fā)病誘因，發(fā)病后的股骨頭病理變化、血供改變、骨組織相關(guān)計(jì)量參數(shù)的改變及其關(guān)聯(lián)對(duì)骨壞死的診斷、病情發(fā)展的預(yù)判和治療方案的制定意義重大。影像學(xué)評(píng)估是骨壞死診斷和分期的重要手段，準(zhǔn)確的病情評(píng)估和病變分期是成功治療的前提。骨壞死病灶影像學(xué)評(píng)價(jià)和分期主要通過X

2、線、計(jì)算機(jī)斷層掃描及磁共振影像來進(jìn)行，基于不同技術(shù)的評(píng)價(jià)方法臨床應(yīng)用的時(shí)間不同，評(píng)價(jià)結(jié)果也有較大的差異;因此，找到臨床易于操作、評(píng)價(jià)準(zhǔn)確方法，是骨壞死正確診治的必須條件。骨壞死治療方法較多，目前的共識(shí)是，對(duì)已經(jīng)發(fā)生塌陷的骨壞死病例應(yīng)采用手術(shù)治療的方式，保守治療效果不佳。對(duì)于年輕的骨壞死患者，保留股骨頭的手術(shù)治療方法較多，包括髓芯減壓術(shù)、帶血運(yùn)或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)及截骨術(shù)等，由于評(píng)價(jià)手段不同，手術(shù)操作技術(shù)不同因而療效報(bào)道不一，并未形成被廣

3、泛認(rèn)可的治療方案。
　　本研究首先對(duì)股骨頭壞死病人術(shù)前髖關(guān)節(jié)進(jìn)行X線（Kerboul壞死角度分型）、磁共振（Kim法）等影像學(xué)檢查并評(píng)估病變范圍，隨后對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后相應(yīng)的股骨頭標(biāo)本進(jìn)行微計(jì)算機(jī)斷層掃描(Micro Computed Tomography，M-CT)。目的是評(píng)估現(xiàn)有多種影像學(xué)病灶評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性。將手術(shù)前后不同影像學(xué)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于磁共振的Kim法對(duì)于臨床骨壞死的診斷和分型是更精確且簡(jiǎn)便可行

4、的。對(duì)切取的不同分期壞死股骨頭標(biāo)本通過M-CT技術(shù)進(jìn)行掃描和分析，揭示了股骨頭內(nèi)不同生理和病變區(qū)域骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)并結(jié)合硬組織切片技術(shù)對(duì)相應(yīng)股骨頭標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)觀察與分析;通過選擇性數(shù)字減影血管造影技術(shù)，評(píng)估股骨頭內(nèi)血供改變及分布情況。研究發(fā)現(xiàn)按照國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(the Association Research Circulation Osseuse，ARCO)骨壞死分期法，Ⅱ期股骨頭標(biāo)本骨計(jì)量學(xué)參數(shù)在病灶區(qū)有明顯的變化，但在此期骨壞死中，

5、易發(fā)生增生硬化的病灶周圍區(qū)域和壓力骨小梁區(qū)域各項(xiàng)骨計(jì)量指標(biāo)變化并不顯著;ARCOⅢ期的骨計(jì)量學(xué)指標(biāo)在病灶區(qū)、硬化區(qū)和壓力骨小梁區(qū)均出現(xiàn)明顯改變。ARCOⅣ期骨壞死在6個(gè)評(píng)估部位的主要骨計(jì)量指標(biāo)均發(fā)生顯著改變，提示已經(jīng)進(jìn)展到骨性關(guān)節(jié)炎改變，病程不可逆。血運(yùn)及病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)早期骨壞死股骨頭內(nèi)血供特點(diǎn)以靜脈瘀滯為主，中晚期骨內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足，骨結(jié)構(gòu)的改變與破壞性修復(fù)表現(xiàn)一致，成骨滯后于破骨、纖維填充出現(xiàn)囊性變區(qū)域。在快速破骨之后，成骨過程失

6、去原有框架，并且在破壞性修復(fù)過程中有著足夠的血供，新骨之間廣泛分布，髓腔多個(gè)成骨中心，表現(xiàn)為新生硬化骨、壞死骨與囊變共存。但血供徹底中斷后，這一過程延緩或中止。骨計(jì)量學(xué)、病理學(xué)及血供研究結(jié)果共同揭示在股骨頭壞死病變進(jìn)展、股骨頭塌陷的整個(gè)病理過程中，不同區(qū)域骨小梁結(jié)構(gòu)隨骨壞死病變發(fā)展發(fā)生相應(yīng)的變化，這種變化與股骨頭內(nèi)動(dòng)靜脈血運(yùn)狀況聯(lián)系緊密;共同決定了骨壞死病變的嚴(yán)重程度與進(jìn)展速度。因而本研究提出了可將股骨頭壞死后骨內(nèi)血供改變分為三個(gè)階段，

7、即靜脈瘀滯期、動(dòng)脈缺血期、動(dòng)脈閉塞期。
　　其次，本研究針對(duì)早期無癥狀股骨頭壞死的病變進(jìn)程進(jìn)行了研究。非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的早期骨壞死往往在一側(cè)髖關(guān)節(jié)先出現(xiàn)癥狀，進(jìn)而在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)骨壞死病變。有疼痛癥狀的股骨頭壞死，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，往往病情會(huì)在短期內(nèi)進(jìn)展，進(jìn)而股骨頭塌陷直至髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但并不是所有的骨壞死病變均會(huì)產(chǎn)生髖痛癥狀，無疼痛癥狀的骨壞死病灶處理方式還存有爭(zhēng)議，明確早期的無癥狀骨壞死轉(zhuǎn)歸如何，對(duì)治療有

8、重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨壞死病灶位于股骨頭外側(cè)區(qū)域或同時(shí)累計(jì)內(nèi)外側(cè)中心區(qū)域，則病變進(jìn)展的可能性加大，應(yīng)考慮手術(shù)治療干預(yù);當(dāng)病變范圍較小，病變局限于中心區(qū)或內(nèi)側(cè)區(qū)，可在監(jiān)測(cè)病情變化的同時(shí)行保守治療。
　　最后，在解剖學(xué)及臨床工作基礎(chǔ)上，本研究首次聯(lián)合應(yīng)用旋股外側(cè)血管升支臀中肌支血管和旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支血管的雙血管蒂骨瓣對(duì)早中期的年輕股骨頭壞死病人進(jìn)行了治療，與既往的單血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療方法比較，取得滿意的效果。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用雙血管