冠狀動(dòng)脈再血管化治療后心肌組織灌注評(píng)價(jià)的研究.pdf

1、目的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，適時(shí)、合理進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)較保守治療能更有效的緩解冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者的臨床癥狀、改善預(yù)后，為目前冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段。但成功PCI后一部分患者出現(xiàn)與治療效果難以吻合的現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)與心肌組織灌注不足，即發(fā)生無復(fù)流(NF)或低血流現(xiàn)象有關(guān)，故再血管化后冠狀動(dòng)脈造影下顯示病變大血管血流恢復(fù)正常的同時(shí)，心肌組織微循環(huán)水平能否得以充分灌注亦為評(píng)估PCI療效的重要依據(jù)，而采用有效的方法對(duì)心肌組

2、織灌注狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)則是關(guān)鍵。目前臨床大都采用以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)方法，如心肌梗死溶栓治療術(shù)(TIMI)血流分級(jí)、校正的TIMI楨數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC)、心肌染色分級(jí)(MBG)等，而超聲心肌聲學(xué)造影(MCE)由于能從微循環(huán)完整性的角度檢測(cè)心肌灌注水平，近年來較多的被臨床上所關(guān)注。本試驗(yàn)擬對(duì)MCE與其他幾種評(píng)價(jià)心肌灌注的方法進(jìn)行比較，并通過經(jīng)冠狀動(dòng)脈法MCE評(píng)價(jià)PCI后心肌灌注狀況，同時(shí)就心肌灌注水平與術(shù)后心功能改善之間的關(guān)系以

3、及影響再血管化后心肌灌注的相關(guān)因素等作進(jìn)一步的探討，旨在為臨床提供一種評(píng)價(jià)PCI后心肌灌注的方法作一些新的嘗試，同時(shí)也為準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后，正確診斷、有效預(yù)防和處理介入治療中出現(xiàn)的微循環(huán)障礙提供有益的臨床研究資料。 方法連續(xù)收集2004年10月～2005年9月我科收治的行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，共68例納入本研究，其中62例經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為有明顯狹窄的單支血管病變，并進(jìn)行了成功PCI治療；其余6例臨床擬診CAD的患者

4、，經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影后被排除。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為A組：血管正常(對(duì)照組)；B組：血管狹窄程度為75％～95％；C組：血管狹窄程度＞95％；D組：急性閉塞病變。所有入選對(duì)象均在選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后及PCI后15min分別經(jīng)左主干或右冠狀動(dòng)脈注射超聲聲學(xué)造影劑聲諾維，行MCE實(shí)時(shí)顯影。采用視覺評(píng)分的方法定性分析心肌灌注情況，利用超聲儀配套軟件將心肌灌注的動(dòng)態(tài)影像轉(zhuǎn)化為時(shí)間-強(qiáng)度曲線，并自動(dòng)得出以下定量參數(shù)進(jìn)行MCE定量分析：

5、A(造影劑峰值密度)，反映局部心肌血容量；TP(達(dá)峰時(shí)間)，反映心肌灌注的速度；AUC(時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積)，反映局部心肌血流量。所有患者于冠狀動(dòng)脈造影后或PCI后第3天進(jìn)行經(jīng)外周靜脈MCE。同時(shí)利用CTFC、經(jīng)PCI導(dǎo)絲測(cè)量血管實(shí)際長(zhǎng)度計(jì)算出的冠脈血流速度及MBG等方法進(jìn)行PCI后心肌灌注的評(píng)價(jià)。完成以下研究?jī)?nèi)容：(1)利用包括MCE在內(nèi)的幾種方法分別測(cè)定PCI后心肌灌注水平，并評(píng)價(jià)幾種方法間的差異性；(2)PCI前及術(shù)后15min

6、心肌灌注的差異及各組之間術(shù)后改善程度的差異；(3)PCI前及術(shù)后15min心肌灌注水平對(duì)左心室功能改善的影響；(4)結(jié)合患者相關(guān)臨床資料，探討影響PCI后心肌灌注水平的相關(guān)因素。 結(jié)果 1、CTFC在對(duì)PCI后心肌灌注的檢測(cè)中，各組之間未顯示出有明顯差異。經(jīng)PCI導(dǎo)絲測(cè)量血管長(zhǎng)度計(jì)算的冠脈血流速度在D組較A組明顯降低(P＜0.05)。MBG對(duì)術(shù)后心肌灌注的評(píng)價(jià)：B組均為MBG3級(jí)；C組中MBG3級(jí)的有3例，占該組總數(shù)的1

7、3.0％；D組中MBG1、2、3級(jí)的分別為1例(5.6％)、4例(22.2％)、13例(72.2％)；經(jīng)冠狀動(dòng)脈及外周靜脈MCE定量分析均顯示：B組各參數(shù)值與對(duì)照組A組比較無明顯差異；C組反映心肌血容量及血流量的參數(shù)值較A組明顯降低(P＜0.05)；D組三個(gè)參數(shù)值較A組比較均存在明顯差異(P＜0.05)。 2、利用經(jīng)冠狀動(dòng)脈MCE評(píng)價(jià)同組CAD患者PCI前及術(shù)后15min心肌灌注的比較：術(shù)后B組的AUC值與術(shù)前比較有明顯差異(P

8、＜0.05)；C組三個(gè)參數(shù)值，即A、TP及AUC均較術(shù)前有明顯改善(P＜0.05)；而D組參數(shù)值變化更為顯著(P＜0.01)。各組CAD患者PCI后心肌灌注改善程度的比較：C組中AUC值在術(shù)后改善程度較B組明顯(P＜0.05)；PCI后D組各參數(shù)值的改善程度均較B組改善更顯著(P＜0.01)； 3、術(shù)后1個(gè)月室壁運(yùn)動(dòng)改善情況與PCI后15min心肌灌注水平有關(guān)(x2=15.200，P=0.001)；術(shù)后15min心肌灌注評(píng)分指數(shù)

9、(PSI)與術(shù)后1個(gè)月左心室室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)(WMSI)存在明顯相關(guān)性(r=-0.650，P=0.002)。術(shù)后1個(gè)月室壁運(yùn)動(dòng)改善與PCI前心肌灌注水平有關(guān)(x2=7.392，P=0.025)。 4、PCI后心肌灌注水平與術(shù)前心肌灌注有關(guān)(x2=11.086，P=0.026)。 5、影響PCI后相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析顯示：糖尿病(DM)在PCI前、后心肌灌注不良(評(píng)分為0～1分)組及灌注良好(評(píng)分為2分)組中所占比例均

10、有明顯差異(P＜0.05)，提示DM與PCI前、后心肌灌注有關(guān)；多元回歸分析顯示糖尿病為PCI后心肌灌注不良的預(yù)測(cè)因子(OR=0.063，95％CI=0.008～0.471，P=0.007)。 結(jié)論 1、不同的方法對(duì)成功PCI后心肌灌注的評(píng)價(jià)存在明顯差異。其中，CTFC相對(duì)方便，但不能準(zhǔn)確的反映心肌再灌注狀況，檢測(cè)能力有限；利用PCI導(dǎo)絲測(cè)量血管實(shí)際長(zhǎng)度計(jì)算出的冠脈血流速度，較CTFC能更好的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流情況，但仍有

11、精確性差、敏感性不高、重復(fù)性差的缺點(diǎn)；MBG是在冠狀動(dòng)脈造影下直接觀察心肌組織造影劑染色情況來判斷心肌灌注水平，但主觀性強(qiáng)，人為因素過多；而MCE通過多個(gè)參數(shù)的定量分析，較上述幾種方法能更精確的反映PCI后心肌灌注狀況，尤其經(jīng)冠狀動(dòng)脈MCE，在介入治療后隨即完成，直觀、動(dòng)態(tài)的顯示節(jié)段性心肌灌注過程，其他方法難以相比，且心肌顯影效果明顯優(yōu)于經(jīng)外周靜脈法，在臨床中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。 2、成功PCI后不同狹窄病變的CAD患者心肌灌注

12、水平均較術(shù)前有不同程度改善，其中急性閉塞病變術(shù)后心肌灌注改善程度最顯著。 3、PCI后1個(gè)月室壁運(yùn)動(dòng)改善與術(shù)前及術(shù)后15min心肌灌注水平均有關(guān)；術(shù)后15min心肌灌注水平與1個(gè)月左心室功能改善存在明顯相關(guān)性，心肌灌注水平越低，左心室功能恢復(fù)越差；反之，則心功能恢復(fù)越好。 4、PCI后MCE心肌灌注水平與術(shù)前心肌灌注狀況有關(guān)。 5、DM是影響PCI后心肌灌注的重要因素，為術(shù)后心肌灌注不良的預(yù)測(cè)因子；而同為CAD危