急診胃鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用.pdf

1、背景和目的： 急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。 ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、上消化道腫瘤、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。某

2、些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病和某些藥物因素如阿司匹林、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、華法令等亦可導(dǎo)致，尚有部分上消化道出血的原因難以確定。目前，消化性潰瘍?nèi)匀皇欠庆o脈曲張性上消化道出血的主要病因。 近年來，國外學(xué)者開始重視急診胃鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中應(yīng)用的臨床價值。通過急診胃鏡，可能達到迅速明確診斷，對患者進行危險分層，評估預(yù)后，避免不必要的治療措施，以達到縮短病程、改善患者預(yù)后并節(jié)

3、省醫(yī)療資源的目的。而在我國，大多數(shù)有關(guān)急診胃鏡的文獻報道，僅僅關(guān)注于急診胃鏡對ANVUGIB的診斷和治療效果，而對進行急診胃鏡檢查的經(jīng)濟學(xué)價值，即急診胃鏡對住院時間、住院費用、輸血量、靜脈使用PPI時間等醫(yī)療資源的利用和對再出血率、外科手術(shù)率和死亡率等預(yù)后因素的影響與擇期胃鏡相比有何優(yōu)勢報道較少。本研究擬對近5年的ANVLJGIB住院患者進行回顧性研究，探討急診胃鏡在診治急性非靜脈曲張性上消化道大出血中的應(yīng)用價值，重點討論急診胃鏡對醫(yī)療

4、資源的利用和對預(yù)后因素的影響。 材料和方法： 選取從2003年1月1同至2007年12月31同因黑便、嘔血入院的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者。對每名患者進行詳細的病歷資料采集，對其基本資料、現(xiàn)病史、既往史、胃鏡表現(xiàn)和治療過程、臨床預(yù)后等進行詳細記錄。利用Rockall評分對患者進行危險程度的分級，分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。出血48小時內(nèi)行胃鏡檢查者分至急診胃鏡組；出血

5、48小時后行胃鏡檢查者分至擇期胃鏡組。對入選病例進行復(fù)習(xí)，比較急診胃鏡和擇期胃鏡各危險亞組之間在住院時間、住院費用、靜脈使用PPI時間和輸血量等反映醫(yī)療資源利用的指標(biāo)以及再出血率、外科手術(shù)干預(yù)率和死亡率等反映預(yù)后的指標(biāo)是否有統(tǒng)計學(xué)意義的差別。在統(tǒng)計學(xué)處理方面，連續(xù)型變量的均數(shù)比較是用獨立樣本的t檢驗、非連續(xù)型變量是用構(gòu)成比卡方檢驗，在所有病例，雙側(cè)α值為0.05。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果： 共統(tǒng)

6、計符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者332例，其中男性246例，女性86例，平均年齡45.9±18.8歲。出血的病因分布為十二指腸潰瘍217例，胃潰瘍41例，復(fù)合性潰瘍29例，食管賁門撕裂14例，急性胃粘膜病變8例，Dieulafoy病4例，吻合口潰瘍10例，腫瘤1例，不明原因出血8例。急診組171例(高危19例、中危89例、低危63例)、擇期組16l例(高危11例、中危65例、低危85例)，消化性潰瘍比例最高，急診組和擇期

7、組分別占89％和90.2％，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，急診組發(fā)現(xiàn)食管賁門粘膜撕裂和急性胃粘膜病變共18例，而擇期組為發(fā)現(xiàn)急性胃粘膜病變4例，未發(fā)現(xiàn)食管賁門粘膜撕裂，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.004。急診組全部診斷明確，而擇期組有8例出血原因不明(5％)。共有119例(35.8％)患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)近期出血征象(SRH)。其中急診組患者82例(48.0％)，27例為活動性出血，31例為可見血管，24例可見血凝塊：擇期組患者37例(23.8％

8、)，14例為活動性出血，10例為可見血管，13例可見血凝塊。在SRH的比例上.兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。99例(29.8％)患者進行了胃鏡下治療，其中急診組患者73例(42.7％)，27例行注射止血，19例行止血夾止血，15例行聯(lián)合注射和止血夾止血：擇期組患者26例(16.1％)，其中12例行注射止血，8例行止血夾止血，6例行聯(lián)合注射和止血夾止血。在胃鏡下治療的比例上，兩者差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。高危組中行急診

9、胃鏡的患者和行擇期胃鏡的患者相比，在平均住院時間、平均住院費用、靜脈使用PPI時間和輸血量等方面似乎均較小，但除住院時間外，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義，急診患者和擇期患者平均住院時間分別為12.3天和17.8天，P=0.03：平均住院費用分別為13177.92元和15697.24元，P=0.46：平均輸血量分別為521.1ml和572.7ml，P=0.78，靜脈使用PPI時間分別為4.9天和5.8天，P=0.58。在中危組中，四項指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)

10、意義，急診組和擇期組平均住院時間分別為6.6天和8.1天，P=0.007；平均住院費用分別為5016.65元和7445.64元，P<0.001，平均輸血量分別為111.2ml和256.9ml，P=0.001：靜脈使用PPI時間分別為2.6天和3.4天，P=0.003。在低危組患者，急診胃鏡和擇期胃鏡組間亦發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差別，平均住院時間分別為5.5天和7.2天，P<0.001；平均住院費用分別為4201.63元和5086.30元，P

11、=0.005；輸血量分別為69.8ml和167.1ml，P=0.003，靜脈應(yīng)用PPI時間分別為2.2天和2.6天，P=0.068。大部分患者預(yù)后情況良好，住院期間發(fā)生再出血6例，急診組2例，擇期組4例，其中4例行手術(shù)干預(yù)后止血，2例因病情危重未行手術(shù)死亡，均為擇期組患者。急診組有1例住院期間未發(fā)生再出血，但因有多次出血病史而建議其行手術(shù)治療。 結(jié)論：急診胃鏡比擇期胃鏡更準(zhǔn)確地明確非靜脈曲張性上消化道出血的診斷，行急診胃鏡的患者