急性非靜脈曲張性上消化道出血

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血,定 義,系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50～150／10萬，病死率為6％～10％。,急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治流程,診斷的確立 病因診斷 定性診斷 出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷 治療,診斷的確立,1．上消化道出血診斷基本成立：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰

2、竭征象。 2．急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷確立： 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。,診斷的確立,3．排除下列情況：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗可鑒別。 4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便，易誤診為下消化道出血。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此

3、類患者不應(yīng)漏診。,,病因診斷,以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有賁門粘膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。,病因診斷,重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有

4、黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。,病因診斷,內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：(1)應(yīng)盡早在出血后24～48 h 內(nèi)進行(2) 有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120bpm，收縮壓30 mmHg），血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70 g／L后再行檢查。,病因診斷,內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：(1)仍有活動性出血的患者，行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影。(2)在出血停止，可作胃腸鋇劑造影

5、或放射性核素掃描。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查。,,定性診斷,對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。,,出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷,1．必要的化驗檢查：胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(HCT)等。為

6、明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。,出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷,2．失血量的判斷： 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)積血量在250～300ml 可引起嘔血 >400～500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血>1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,出血嚴(yán)重程度分級,關(guān)鍵注意脈搏、血壓、尿素氮、血象,脈搏：脈細弱，每分

7、鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。血壓：,休克指數(shù)=脈率/收縮壓。 正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。,血象：由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，RBC、HGB、HCT等數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補

8、充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。尿素氮：出血后數(shù)小時開始增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。,出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷,2．活動性出血的判斷： 如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30 ml／h)，提示出血停止。 有活動

9、性出血表現(xiàn)：①嘔血或黑便次數(shù)增多，鮮紅色或暗紅血便，腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；③RBC、HGB、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。,出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷,4.預(yù)后的評估：(1)出血嚴(yán)重程度分級。(2)Rocka ll再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)。,,治療,一般急救措施 液體復(fù)蘇 止血措施,臥床休息保持

10、呼吸道通暢，防止窒息禁食？監(jiān)測意識、脈搏、血壓、皮膚唇甲色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等。觀察大便，復(fù)查血常規(guī),一、一般治療,應(yīng)立即建立快速靜脈通道，根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體。液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白120／分)。 血管活性藥物：在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(

11、如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。,二、液體復(fù)蘇,內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 抑酸藥物：臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和組胺H 受體拮抗劑(H RA)。 (1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg／h輸注持續(xù)72 h。 (2)H RA可用于低?；颊?。 3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用。 對

12、有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發(fā) 性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥； 云南白藥等中藥也有一定療效； 可口服冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100—200 mL)，應(yīng)避免濫用止血藥。,三、止血措施,4．選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細血管收縮，