側(cè)支循環(huán)形成的影響因素及對其急性心肌梗死患者預(yù)后的影響.pdf

1、背景：
　　急性心肌梗死系由于嚴(yán)重的缺血缺氧引起相應(yīng)部位心肌細(xì)胞壞死的結(jié)果，有些患者甚至猝死。動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對梗死區(qū)心肌具有保護(hù)作用，可減少心肌梗死范圍，減少心功能損害并減少主要不良事件的發(fā)生，但到目前為止，尚無一致定論[1-5]。國內(nèi)外多數(shù)研究集中在側(cè)支循環(huán)對心肌的保護(hù)作用上，而對其形成的機(jī)理及其影響因素以及對AMI預(yù)后影響的機(jī)制尚不明確。本研究通過冠脈造影、心臟超聲、心肌酶學(xué)及心臟重塑等方面的觀察，研究

2、側(cè)支循環(huán)形成的機(jī)制及其對于心肌缺血的保護(hù)作用和預(yù)后的意義，以進(jìn)一步完善急性心肌梗死的治療策略。
　　目的：
　　探討側(cè)支循環(huán)形成的作用和影響因素及其對急性心肌梗死(AMI)患者預(yù)后的影響。
　　材料與方法：
　　1.研究對象選擇
　　病例來源于2013年9月～2014年8月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科收治的AMI患者行冠狀動脈造影的130例，其中男101例，女29例，年齡為31～84歲，平均(57±11)歲。

3、
　　1.1入選標(biāo)準(zhǔn)
　　按照WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿足其中任意兩條即可確診:(1)持續(xù)胸痛發(fā)作＞30分鐘典型缺血癥狀;(2)心電圖上2～3個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段≥1mm的上抬（或壓低）或呈新發(fā)CLBBB圖形;(3)肌酸激酶CK或肌酸激酶同工酶CK-MB升高達(dá)正常值上限2倍以上。
　　1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)近期有大創(chuàng)傷或者大手術(shù)、大出血;有腦卒中或腦出血的患者;
　　(2)合并嚴(yán)重心律失常、心肌病

4、、瓣膜病、先天性心臟病者;
　　(3)合并嚴(yán)重全身性疾病且預(yù)期壽命不足1年者，如惡性腫瘤、多器官功能衰竭患者等。
　　2.數(shù)據(jù)資料采集
　　(1)基本臨床資料收集:年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、心功能等。
　　(2)實驗室檢查:CK及CK-MB峰值濃度。
　　(3)血生化指標(biāo):空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C。
　　(4)超聲心動圖結(jié)果:LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、LVED

5、V（左室舒張末期壓）、室壁運(yùn)動Cortina計分[6]。
　　(5)主要心血管事件，包括梗死后心絞痛、嚴(yán)重心律失常、再梗死、嚴(yán)重心衰和心源性猝死等再次因心源性原因入院。
　　3.生化指標(biāo)檢測方法介紹
　　3.1主要儀器及實驗設(shè)備
　　Cobas-6000電化學(xué)發(fā)光儀瑞士羅氏公司
　　Cobas-P8000全自動生化分析儀瑞士羅氏公司
　　3.2檢測方法
　　所有患者入院及發(fā)病后4-24小時間內(nèi)，

6、每2小時抽血測定一次心肌酶CK和CK-MB，以后每天測一次，并記錄心肌酶峰值濃度。所有患者禁食10-12h后于次日清晨采集空腹外周靜脈血兩份，置于離心機(jī)中，以3000轉(zhuǎn)/分的速度離心20分鐘;第一份用于測定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);第二份用于空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的測定。
　　其中CK、CK-MB采用電化學(xué)發(fā)光

7、法檢測;酶法測定TC和TG;超速離心結(jié)合ALBK法測定HDL-C和LDL-C;葡萄糖氧化酶法測定FPG。
　　4.冠狀動脈造影結(jié)果采集及分組方法
　　4.1冠脈造影術(shù)設(shè)備
　　冠脈造影術(shù)設(shè)備主要包括:X線心血管造影機(jī)、高壓注射器、心電及壓力檢測系統(tǒng)、影像工作站，光碟閱讀及其他造影器材。
　　4.2冠脈造影方法
　　采用Judkins法分別對左、右冠狀動脈進(jìn)行造影，常規(guī)多體位投照。左冠狀動脈常規(guī)采用右前斜20

8、度+足位30度;右前斜20度+頭位30度;左前45度+頭位25度;左前45度+足位30度;正足位;右冠狀動脈常規(guī)采用左前斜30度;頭位30度。每次記錄的造影時間不少于6～8個心動周期，要求最后能夠清晰地顯示冠狀動脈的主干、主要分支的血管樹全貌以及其血管開口處的情況。冠狀動脈造影過程中觀察嚴(yán)重狹窄或閉塞的冠脈是否有來自同側(cè)同支、同側(cè)異支或?qū)?cè)冠狀動脈的側(cè)支循環(huán)。手術(shù)由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的專家進(jìn)行。
　　造影結(jié)果由兩位閱片豐富的的

9、?？漆t(yī)師進(jìn)行評估，按照Rentrop法[8]對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評分，0分-無可見側(cè)支循環(huán)，梗死遠(yuǎn)端無造影劑充盈;1分-側(cè)支血管極少，僅梗死相關(guān)動脈(IRA)遠(yuǎn)端分支有血流倒灌，但未達(dá)心外膜部分;2分-側(cè)支循環(huán)形成充分，血流可部分充盈IRA;3分-側(cè)支血管豐富，心外膜下動脈血管全部被側(cè)支血流灌注。本研究分2組，A組（側(cè)支良好組）為2～3分，共43例;B組（側(cè)支不良組）為0～1分，共87例。
　　5.統(tǒng)計學(xué)方法
　　所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SP

10、SS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗比較組間差異。P＜0.05時認(rèn)為有異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.患者的臨床資料分析:A、B兩組患者在年齡(57.1±10.5VS57.0±10.9)、性別、高血壓史(53.5％VS51.7％)、吸煙史(51.2％VS58.6％)及心功能等方面的比較無顯著性差異（P＞0.05）。而兩組患者糖尿病史(11.6

11、3％ VS29.89％)、Q波心肌梗死A組低于B組(58.1％VS77％)，梗塞前心絞痛及多支病變的發(fā)生率A組高于B組(69.8％VS51.7％)。以上數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.血生化指標(biāo)分析:兩組患者的空腹血糖（7.92±3.05 VS9.21±4.61）、甘油三酯（1.63±0.81 VS1.77±1.50）、總膽固醇(4.14±1.04 VS4.47±1.05)、HDL-C(1.20±0.39 VS1.

12、18±0.38)、LDL-C（3.54±1.15 VS3.72±1.07）均無統(tǒng)計學(xué)差異
　　3.兩組CK峰值濃度(1404.8±571.2VS1839.6±695.8)和心功能指標(biāo)LVEF(56.5±4.0VS45.5±4.2)、LVEDP(14.5±3.4VS21.5±3.2)，室壁運(yùn)動計分（6.2±1.0 VS7.7±1.3）。以上數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　4.A、B兩組主要心血管不良事件和并發(fā)癥比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。<

13、br>　　結(jié)論:
　　1.年齡、性別、吸煙史、高血壓史、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等對冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成無顯著影響。
　　2.側(cè)支循環(huán)的形成是冠脈狹窄程度、心肌缺血、冠心病危險因素、細(xì)胞因子等的共同結(jié)果，其中冠脈狹窄程度長期缺血是側(cè)支循環(huán)形成的主要決定因素。
　　3.MI前心絞痛提示CC豐富，MI后心絞痛提示Mace高。
　　4.側(cè)支循環(huán)的建立對急性缺血心肌具有保護(hù)作用，在一定程度上減小