顱腦損傷急性期凝血功能改變的臨床研究.pdf

1、本課題選擇單純性重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，檢測顱腦損傷急性期不同部位血標(biāo)本中出凝血指標(biāo)，以了解顱腦損傷后凝血紊亂的變化過程、是全身性還是腦內(nèi)局部的凝血紊亂以及這種凝血功能改變與患者預(yù)后的關(guān)系；分析腦外傷后臨床治療對凝血異常的影響以及探討對這種凝血障礙進(jìn)行臨床干預(yù)的方法和時機(jī)。 第一章 顱腦損傷急性期凝血常規(guī)及D-dimer變化的回顧性分析 目的：回顧112例單純顱腦損傷者的凝血常規(guī)、D-dimer(半定量檢測)的變

2、化，分析凝血功能與GCS評分、繼發(fā)血腫或腦梗塞等并發(fā)癥以及患者預(yù)后之間的關(guān)系。 材料與方法： 一、病例資料 總結(jié)GCS≤12分、傷后24小時入院的患者112例(男性79例，女性33例)，其中GCS≤5分16例，6-8分37例，9-12分59例。從受傷到采血化驗的平均時間為：10.18±5.15h。患者入院時抽取肘靜脈血標(biāo)本檢測凝血常規(guī)指標(biāo)(TT、PT、APTT、Fbg)及D-dimer(半定量)，并按照以下情況進(jìn)

3、行比較：(1)患者入院時GCS評分；(2)患者GOS評分；(3)是否發(fā)生繼發(fā)血腫；(4)是否發(fā)生外傷性腦梗塞。 二、統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析采用SPSS11.5軟件，PT、APTT、TT、Fbg比較用One-WayANOVA、多重比較采用LSD和S-N-K法，D-dimer比較用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異顯著。 結(jié)果： 一、PT在有無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和有無外傷性腦梗塞兩種情況比較差異顯著(P=0.000)，A

4、PTT在有無外傷性腦梗塞比較時差異顯著(P=0.000)，TT在GCS評分不同的三組間差異顯著(P=0.002)，F(xiàn)bg在GCS評分和有無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫兩種情況差異顯著(P=0.000)。 二、TT值在GOS評分不同組間比較差異顯著(P=0.000)，GOS2分、3分、4分、5分組比GOS1分組TT時間短，差異顯著(P值均<0.003)；Fbg值在GOS評分不同組間比較差異顯著(P=0.000)，與GOS1分組比較，GOS2分、

5、3分、4分、5分組明顯偏高，差異顯著(P值均<0.001)。 三、GCS評分越低，D-dimer陽性率越高，差異顯著(P=0.000)；GOS評分預(yù)后不良(1-3分)D-dimer陽性率比預(yù)后良好(4-5分)組高，差異顯著(P=0.000)；有繼發(fā)性血腫者D-dimer陽性率比無繼發(fā)性血腫者高(P=0.000)；有外傷性腦梗塞者D-dimer陽性率與無外傷性腦梗塞者差異不顯著(P=0.451)。 結(jié)論： 一、顱腦

6、損傷后24h內(nèi)進(jìn)行凝血常規(guī)和D-dimer半定量檢測結(jié)果表明，顱腦損傷患者存在凝血指標(biāo)異常，表明顱腦損傷對出凝血功能造成了影響； 二、顱腦損傷嚴(yán)重程度(GCS評分)越重，凝血指標(biāo)異常越明顯； 三、凝血指標(biāo)異常越明顯的患者預(yù)后(GOS評分)越差； 四、凝血指標(biāo)異常與患者的繼發(fā)血腫和外傷性腦梗塞有關(guān)。 第二章 顱腦損傷急性期凝血功能改變的臨床觀察 目的:1、了解顱腦損傷急性期凝血、纖溶指標(biāo)動態(tài)變化以及

7、這種改變在腦血循環(huán)與全身血循環(huán)間有無差異；2、分析腦外傷后凝血功能與患者傷情、預(yù)后的關(guān)系。 方法: 一、病例資料：根據(jù)實驗設(shè)計的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選的單純性重型顱腦損傷患者共33例(男性24例，女性9例)，年齡14-69歲，平均38.3±17.3歲。GCS≤5分11例，6-8分22例。傷后4h、8h、16h、24h、36h、48h分別從股動脈、肘靜脈、頸靜脈三個部位采血樣各1.8ml。分別檢測PT、APTT、TT、Fb

8、g、FDP、D-dimer、t-PA、PAI-1、AT-III、PLT等指標(biāo)。 二、統(tǒng)計分析：計量數(shù)據(jù)以x±s表示，統(tǒng)計分析采用SPSS11.5軟件，凝血纖溶指標(biāo)比較用One-WayANOVA、多重比較采用LSD和S-N-K法，率的比較用x2檢驗，P<0.05為差異顯著。 結(jié)果: 一、出凝血常規(guī)(PT、APTT、TT、Fbg)檢測GCS3-5分組比GCS6-8分組PT時間延長更明顯。 二、FDP

9、三、D-dimer三個采血部位D-dimer差異不顯著(P值均>0.843)。 四、t-PA 五、PAI-1在同一時間點比較動脈、外周靜脈、頸靜脈PAI-1值差異不顯著(P值均>0.766)。 六、AT-III同一時間點上比較動脈、外周靜脈、頸靜脈血標(biāo)本中AT-III活性差異不顯著(P值均>0.450)。 七、PLT 結(jié)論: 一、單純性重型顱腦損傷患者傷后4h存在血液高凝狀態(tài)，傷后8h已由

10、高凝狀態(tài)進(jìn)入繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的階段，直到傷后48h，仍有纖溶亢進(jìn)。 二、本課題測量指標(biāo)中能較好地反映顱腦損傷后凝血纖溶狀態(tài)的有：Fbg、D-dimer、t-PA、PAI、AT-III。其中D-dimer是一個特異性和敏感性較好的指標(biāo)。 三、顱腦損傷越重，凝血功能障礙越明顯，GCS3-5與GCS6-8組間差異有顯著性。凝血功能紊亂越重，預(yù)后越差，可作為預(yù)后的評估指標(biāo)。 四、股動脈、肘靜脈、頸靜脈三處血標(biāo)本凝血纖溶指標(biāo)

11、的檢測統(tǒng)計學(xué)差異不顯著，因此顱腦損傷后凝血功能紊亂不單純在腦內(nèi)局部存在，外周靜脈血檢測上述指標(biāo)能代表患者的凝血功能狀態(tài)。 第三章 亞低溫治療與凝血功能改變 目的:觀察亞低溫治療狀態(tài)下，顱腦損傷急性期凝血纖溶指標(biāo)的改變以及與患者病情和預(yù)后的關(guān)系。 方法: 一、病例資料 二、統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果: 一、Fbg變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示兩組間差異有顯著性(F=7.105，P=0.011)，

12、亞低溫組比非亞低溫組Fbg要高。 二、FDP變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示組間差異有顯著性(F=5.033，P=0.030)。 三、D-dimer變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示組間差異有顯著性(F=5.540，P=0.023)。 四、t-PA變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示兩組間差異有顯著性(F=51.690，P=0.000)，在亞低溫組t-PA都較非亞低溫對照組低，不同時間點合計兩組差異有顯著性(F=85.053，P=

13、0.000)，治療方法與時間無交互作用(F=0.688，P=0.601)。提示不同治療方法隨著時間增加，t-PA的變化趨勢沒有不同。 五、PAI-1變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示組間差異無顯著性(F=2.787，P=0.103)。 六、AT-III變化重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示組間差異無顯著性(F=0.098，P=0.755)。 七、預(yù)后情況 結(jié)論: 一、顱腦損傷后4h即開始給予32.0℃-35.0℃

14、的亞低溫治療可以改善單純性重型顱腦損傷患者傷后短暫的高凝狀態(tài)，并減輕由此造成的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 二、亞低溫治療一定程度上減緩了單純性顱腦損傷患者的凝血功能障礙，針對重型顱腦損傷患者，糾正顱腦損傷后凝血功能紊亂是亞低溫治療能取得腦保護(hù)和改善預(yù)后的治療機(jī)理之一。 第四章 新鮮冰凍血漿對于顱腦損傷急性期凝血紊亂影響的初步研究 目的:觀察FFP用于單純性、重型顱腦損傷患者急性期治療對其凝血功能的影響。 方法:

15、 一、病例資料 二、統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果: 一、Fbg變化經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異無顯著性(F=3.903，P=0.055)。 二、D-dimer變化經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異有顯著性(F=8.555，P=0.006)。 三、t-PA的變化經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異有顯著性(F=5.565，P=0.024)。 四、PAI-1的變化經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示

16、組間差異無顯著性(F=1.344，P=0.255)。 五、AT-III的變化經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異無顯著性(F=1.321，P=0.258)。 六、預(yù)后對比(x2檢驗)兩組患者120天GOS評分比較，F(xiàn)FP治療組GOS評分4-5分11例，1-3分6例，對照組GOS評分4-5分8例，1-3分15例，兩組統(tǒng)計學(xué)差異不顯著(P=0.616)。 結(jié)論: 一、按照10ml/kg體重給予重型顱腦損傷患者