農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進策略和措施研究.pdf

1、研究目的: 醫(yī)療衛(wèi)生領域向來以對質(zhì)量的高要求作為其顯著的特征之一，衛(wèi)生服務質(zhì)量問題已經(jīng)列入各級政府的重要議事日程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的樞紐，在農(nóng)村衛(wèi)生服務工作中占據(jù)重要的地位。在農(nóng)村貧困地區(qū)，能否持續(xù)改進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量更直接影響到農(nóng)民衛(wèi)生服務需求的滿足程度，也直接影響著廣大農(nóng)民的健康水平。本研究試圖在衛(wèi)生Ⅷ項目/衛(wèi)生Ⅷ支持性項目B1領域近十年來對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進干預的實踐基礎上，結(jié)

2、合國內(nèi)外相關文獻的分析，從理論和實踐方面系統(tǒng)總結(jié)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的策略和措施，分析其實施效果以及相應的影響因素，尋找適宜的策略和措施，為今后各級政府改進農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量提供借鑒依據(jù)。 研究方法: （1）文獻查閱和內(nèi)容分析法。通過檢索工具獲取了國內(nèi)外相關研究資料，同時還對120篇國內(nèi)有關農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量問題表現(xiàn)的相關文獻資料運用內(nèi)容分析的方法進行了文獻計量統(tǒng)計。

3、 （2）專家咨詢法。通過專家咨詢確定了現(xiàn)場調(diào)查的問卷和訪談提綱，并對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的改進策略和措施實施效果及其影響因素進行了專家咨詢。 （3）選題小組討論。使用選題小組討論分別對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響因素、臨床診療規(guī)范實施效果的影響因素和使質(zhì)量改進工作真正落實的有效做法3個方面進行調(diào)查。 （4）統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷分析方法。使用算術(shù)平均數(shù)、頻數(shù)、率等進行了相關的描述性統(tǒng)計。使用卡方檢驗、Cochran-Arm

4、itage趨勢檢驗、Kendall協(xié)同系數(shù)檢驗等統(tǒng)計推斷方法進行了相應的假設檢驗。使用結(jié)構(gòu)方程模型對反饋的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價數(shù)據(jù)擬合了相應的模型。 （5）運籌學中的魚刺圖方法。借鑒運籌學中的魚刺圖分析方法，對相應衛(wèi)生服務質(zhì)量改進策略和措施的影響因素進行了系統(tǒng)梳理和總結(jié)。 研究結(jié)果: 通過對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的策略和措施以及相應的影響因素總結(jié)分析，得出了如下結(jié)果： （1）至今尚無統(tǒng)一的衛(wèi)生

5、服務質(zhì)量定義，要改進農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量，今后需進一步明確衛(wèi)生服務質(zhì)量評價和改進的概念框架。 （2）除硬件等結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題外，目前農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量存在的主要問題突出表現(xiàn)在過程質(zhì)量方面，包括：醫(yī)務人員素質(zhì)較低導致診療水平低下，尤其是缺乏基本的診斷和治療規(guī)范，醫(yī)療文書書寫也缺乏規(guī)范；藥物使用不合理，突出表現(xiàn)為抗菌藥、激素和靜脈輸液的不合理使用上；公共衛(wèi)生服務開展不足等。 （3）基本藥物和合理用藥

6、策略的具體措施可以從措施產(chǎn)生的方向分為機構(gòu)內(nèi)部和機構(gòu)外部干預措施兩個方面，也可從措施作用的方向分為能力、壓力和動力三類。具體包括：①成立領導組織；②開發(fā)相關知識手冊；③對醫(yī)務人員保證持續(xù)性的培訓和宣傳教育；④將合理用藥制度化；⑤建立有效的外部評價和督導機制，不斷根據(jù)實際情況調(diào)整評價和督導的重點；⑥與合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等相關制度相結(jié)合，形成合力；⑦充分調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的自主性和創(chuàng)造性，推進基本藥物與合理用藥策略。相應的影響因素可以歸納為

7、以下方面：地區(qū)經(jīng)濟因素、醫(yī)務人員因素、患方因素、醫(yī)療機構(gòu)因素、宏觀環(huán)境因素、藥品供應因素、“以藥補醫(yī)”的補償機制因素、藥物信息因素、醫(yī)學教育因素和不可控因素等。 （4）臨床診療規(guī)范策略的具體措施包括：①成立領導組織；②制定和推行《臨床診療規(guī)范》；③進行各類專業(yè)培訓；④規(guī)范醫(yī)療文書書寫；⑤實施臨床診療督導；⑥嚴格鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考評制度；⑦開展技術(shù)交流；⑧開展多方監(jiān)督，并建立信息反饋機制。影響醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范行為的前5個因素分別是醫(yī)

8、務人員的知識水平、對臨床診療規(guī)范相關知識的培訓力度、醫(yī)務人員的診療習慣、是否將醫(yī)務人員的診療質(zhì)量與績效考核相掛鉤、患者的健康意識。 （5）農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的反饋評價結(jié)果表明：①普遍反映最好的質(zhì)量方面包括平均住院費用、住院患者治愈好轉(zhuǎn)率、居民滿意度。②普遍反映較好的質(zhì)量方面包括健康教育可及性、五苗及時接種率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、平均門診處方藥品費用、診療合理率、醫(yī)療安全性、護士交接班規(guī)范性、法定傳染病漏報率、門

9、診處方基本藥物使用百分比、門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比、出入院診斷符合率、設施完好性、質(zhì)量評價規(guī)范性、質(zhì)量改進全面性、藥品收入占業(yè)務收入百分比。③普遍反映一般的質(zhì)量方面包括門診激素處方百分比、人員合理性、相對市場份額。④普遍反映較差的質(zhì)量方面包括選擇本院住院分娩百分比、0-7歲兒童體檢率、門診靜脈輸液處方百分比、醫(yī)療文書書寫（特別是留觀登記書寫）。⑤結(jié)構(gòu)方程模型表明農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量總體影響因素，從大到小依次是合理

10、用藥、質(zhì)量改進規(guī)范性、診療質(zhì)量、公共衛(wèi)生服務質(zhì)量、設施完好程度、醫(yī)療文書書寫、人員合理程度。 研究結(jié)論: 通過本研究得出如下結(jié)論： （1）衛(wèi)生服務質(zhì)量評價和改進應該從滿足特定醫(yī)學標準的程度和滿足居民需要的程度兩個方面來進行，但目前仍以衡量滿足特定醫(yī)學標準的程度為主。 （2）世界各國的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價及相應的改進重點不盡相同，就是同一國家在不同的發(fā)展階段其衛(wèi)生服務質(zhì)量的內(nèi)涵也不同。針對我國農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

11、生院的現(xiàn)實情況，目前在不斷改進硬件等結(jié)構(gòu)質(zhì)量的基礎上，主要應從促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物應用和合理用藥，推行基本的診療規(guī)范等方面入手。 （3）所有干預策略和措施的最終成功均是PDCA循環(huán)的結(jié)果，必須根據(jù)實際情況不斷改進干預措施和重點。 （4）《農(nóng)村中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指南》目前可有效評價農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量，并對其質(zhì)量改進起到導向作用。 政策建議: （1）除了對患者加強用藥知識的宣教之

12、外，改進農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物使用狀況，目前更多應該從醫(yī)務人員角度入手。有兩類措施對推行基本藥物和合理用藥比較重要，一是通過制度設計來糾正鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)務人員受經(jīng)濟利益的驅(qū)使而不合理使用藥物，另一方面，因為用藥行為的改變不是一個一蹴而就的過程，因此必須持續(xù)不斷地加強對醫(yī)務人員基本藥物和合理用藥知識的培訓，糾正其不合理的診療習慣，提高醫(yī)務人員的知識水平。 （2）目前非常有必要就農(nóng)村貧困地區(qū)的臨床診療規(guī)范進行干預，關鍵在于建立

13、國家級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本診斷和治療規(guī)范，也包括醫(yī)療文書書寫規(guī)范。大范圍推廣時首先需要針對各地實際制定相應的常見病、多發(fā)病臨床診療規(guī)范，在推行過程中可采取由少到多，由淺到深的方式進行；同時采取適合農(nóng)村貧困地區(qū)教學的方式，推行過程中盡量多采取案例、實踐等更適合成人教學的形式，提高干預措施的干預效果。 （3）設計的改進策略和措施均應該系統(tǒng)思考，發(fā)揮合力的作用。 （4）在農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的改革過程中，一定要充分發(fā)揮基層衛(wèi)生部門的制度創(chuàng)

14、新能力。 （5）針對基層衛(wèi)生服務提供者，所有改革干預措施均應圍繞能力、動力和壓力這“三力”角度加以綜合設計。 研究的創(chuàng)新與不足之處: 1. 研究的創(chuàng)新性。 本研究立足于衛(wèi)生Ⅷ項目/衛(wèi)生Ⅷ支持性項目B1領域近十年來對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的實踐工作，結(jié)合國內(nèi)外相關文獻的分析，從理論和實踐方面較為系統(tǒng)地總結(jié)了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量特別是基本藥物與合理用藥和臨床診療規(guī)范兩個核心方面的

15、改進策略和措施，分析策略和措施實施效果以及相應的影響因素，找出了適宜的策略和措施，為今后各級政府改進農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量提供了借鑒依據(jù)。 本研究還運用結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的理論模型，找出了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量改進的關鍵切入點，也為政府和學者研究農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量的改進提供了相應參考。 2. 研究的不足。 農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生

16、服務質(zhì)量涵蓋面非常廣泛，在博士階段不可能窮盡其所有內(nèi)容和所有的核心改進策略和措施，同時衛(wèi)生服務質(zhì)量改進也是一個PDCA循環(huán)的過程，其核心干預點和相應的改進策略和措施也會隨著我國農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量的變化而變化。囿于時間、精力和經(jīng)費的限制，本研究主要立足于《農(nóng)村中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指南》所評價的內(nèi)容和兩大核心干預策略所涉及的內(nèi)容展開，雖然可以研究得相對較為詳細和深入，但可能會漏掉了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量

17、中的一些關鍵內(nèi)容，如非技術(shù)服務中的服務態(tài)度等，雖然居民滿意度中有所涉及，但仍然有可能關注不夠全面。因此，最好先通過文獻回顧和專家咨詢建立一個衛(wèi)生服務質(zhì)量評價和改進的概念模型，建立農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量核心概念的框架，明確其內(nèi)涵，以使研究成果在今后更長時間內(nèi)發(fā)揮作用。在后續(xù)研究中，這是應該努力解決的一個關鍵問題。 另外，本研究主要針對了我國中西部農(nóng)村貧困地區(qū)的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對于普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和更大范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)