PRECEDE-PROCEED模式下農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)綜合性限制因素研究.pdf

1、目的:在PRECEDE-PROCEED理論模式下,描述安徽省農(nóng)村育齡婦女剖宮產(chǎn)(caesarean section,CS)現(xiàn)狀,從流行病學、社會學、行為和環(huán)境、管理和政策角度綜合診斷影響剖宮產(chǎn)的人口、經(jīng)濟、政策、醫(yī)學、社會、文化因素及其交互作用。
　　在問題診斷的基礎上,設計針對母嬰保健服務供、需雙方的干預策略,評價干預措施對農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)率的影響。另外,開展產(chǎn)后生存質(zhì)量及隨訪研究,綜合探討限制農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)下降的決定因素。

2、>　　方法:以安徽省南部地區(qū)兩個縣(FC和XC)的30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為研究現(xiàn)場,其中FC縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn),XC縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
　　2006年12月,在FC縣隨機抽取1/3鄉(xiāng)鎮(zhèn)(6個),在XC縣隨機抽取1/4鄉(xiāng)鎮(zhèn)(3個),收集兩縣干預前基線資料,對農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)情況作流行病學、社會學、行為和環(huán)境、管理和政策等綜合診斷。資料收集的方法包括:(1)來自兩縣統(tǒng)計局和衛(wèi)生局基本的人口、社會經(jīng)濟和醫(yī)療機構信息;(2)兩縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(New Coop

3、erative Medical Scheme,NCMS)開展情況;(3)對9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有在2005年1月至2006年12月間有分娩經(jīng)歷的婦女(排除在外地妊娠和分娩的婦女)進行入戶問卷調(diào)查,收集社會人口學資料、既往孕產(chǎn)史及本次孕產(chǎn)期保健利用情況;(4)對9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、醫(yī)生、村級計劃生育專干和婦女以焦點小組討論(focus group discussion,FGD)的形式分別開展定性研究,了解母嬰衛(wèi)生服務提供者和使用者對當前剖宮產(chǎn)

4、現(xiàn)狀及可能原因的看法。
　　2007-2009年間,基于控制高剖宮產(chǎn)率的設計初衷,FC縣將NCMS的分娩報銷政策從按比例報銷調(diào)整至定額報銷,XC縣2007年在NCMS剛引入時即對剖宮產(chǎn)和自然分娩采取定額等額報銷的補償策略。
　　同時,從2007年9月-2008年6月,項目組在XC縣開展衛(wèi)生服務供方健康教育培訓的社區(qū)干預。將XC縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按山區(qū)、水網(wǎng)、平原三種地形分為3組,采用群組隨機對照的方法,隨機將2種干預措施分配到2組

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn),干預1組為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健工作人員健康教育技能培訓組,干預2組為村級計劃生育專干健康教育技能培訓組,第3組不施任何干預作為對照。干預內(nèi)容包括婦幼衛(wèi)生相關法律法規(guī),母親安全與循證孕產(chǎn)期保健,產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后保健健康教育要點,健康教育技能與應用等。
　　政策調(diào)整和項目實施后,綜合對分娩經(jīng)濟補償政策調(diào)整和健康教育技能培訓的社區(qū)干預措施進行流行病學和社會學評價。2009年1月,將兩縣所有的30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均作為研究現(xiàn)場,在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽

6、取1/3村,對這些村內(nèi)2008年3月-12月間有分娩經(jīng)歷的婦女進行入戶調(diào)查,收集產(chǎn)婦社會人口學特征、既往妊娠史、胎兒一般特征及孕產(chǎn)期服務利用情況。2009年3月-4月,對兩縣縣級水平母嬰保健負責人和NCMS負責人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長、醫(yī)生和產(chǎn)婦分別組織個人深入訪談(in-depth individual interview,IDI)和焦點小組討論,了解關鍵知情者對合作醫(yī)療分娩報銷策略變更及其對衛(wèi)生服務供、需雙方的影響;同時,對XC縣衛(wèi)生局分管

7、局長、縣婦幼保健所長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長、婦幼保健醫(yī)生、村計生專干和產(chǎn)婦進行訪談,了解干預期間政策變化及其對健康教育社區(qū)干預的認知。
　　另外,在干預后項目評價階段,采用項目組編制的農(nóng)村婦女產(chǎn)后生存質(zhì)量量表,從六個維度評價婦女產(chǎn)后的生存質(zhì)量:軀體疼痛與不適、睡眠與精力、性生活滿意度、人際交往能力、自評生活壓力和主觀生活滿意度。并進一步于2009年7月-2010年12月對XC縣3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的產(chǎn)婦開展產(chǎn)后1個月、3個月、6個月和12個月的隨訪研

8、究,了解農(nóng)村婦女產(chǎn)后生存質(zhì)量隨時間的變化情況。
　　結果:項目干預前,共2326名產(chǎn)婦完成調(diào)查問卷(FC縣1227名,XC縣1099名);干預后,共1515名產(chǎn)婦完成問卷(FC縣896名,XC縣619名)。兩縣被調(diào)查婦女的剖宮產(chǎn)率由2006年的46.0％和64.7%分別上升到2009年的63.6%和82.1%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率增長速度快于縣級醫(yī)院,兩縣縣級醫(yī)院分別增長了9.3和4.4個百分點,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別增長了23.6和20.

9、1個百分點。婦女自主選擇的比例在兩縣均有上升,FC縣從46.8%上升到50.9%,XC縣由53.6%上升到67.5%。害怕疼痛和認為剖宮產(chǎn)對母親和嬰兒更安全是自主選擇的主要原因。
　　社會經(jīng)濟因素和醫(yī)學因素存在不同的復雜的交互作用。兩縣均發(fā)現(xiàn)年齡對剖宮產(chǎn)影響的雙向作用:年齡較大的婦女可直接引起剖宮產(chǎn)率的升高,也可能因為較多的妊娠并發(fā)癥而增加剖宮產(chǎn)的風險;年齡較小者可能因為初產(chǎn)的比例較高傾向選擇剖宮產(chǎn)。文化程度高與兩縣剖宮產(chǎn)直接相關

10、,同時也觀察到不同的間接作用:FC縣文化程度高者更有可能是初產(chǎn)、家庭年收入高或更有能力和意識報告妊娠并發(fā)癥而使剖宮產(chǎn)的選擇增加,XC縣高文化程度者可能更多利用產(chǎn)前檢查而使剖宮產(chǎn)率增加。XC縣未發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥、家庭年收入和初產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的直接相關性。定性資料和兩地基本信息資料表明,FC縣服務提供者對剖宮產(chǎn)指征更加嚴格的把握和XC縣存在更多可實施剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機構可部分解釋兩地剖宮產(chǎn)率的差異。定性研究還顯示,缺乏有效的監(jiān)督機制,供方醫(yī)療風險的規(guī)

11、避、經(jīng)濟利益驅(qū)使、缺乏系統(tǒng)培訓、助產(chǎn)技術下降,需方對分娩疼痛的恐懼、選擇良辰吉日分娩、再次分娩時同時完成節(jié)育手術、分娩醫(yī)院級別和分娩方式的攀比心理,以及供需雙方對剖宮產(chǎn)優(yōu)點的過分強調(diào)共同促進了剖宮產(chǎn)的發(fā)生。由于文化因素長期、潛在的影響可能很難在短期內(nèi)改變,國家宏觀衛(wèi)生政策調(diào)控尚需時日,可嘗試在有限范圍內(nèi)通過局部政策調(diào)整和改善母嬰保健供需雙方對剖宮產(chǎn)術的認知水平控制農(nóng)村地區(qū)剖宮產(chǎn)率。
　　兩縣分娩報銷政策調(diào)整后,校正社會經(jīng)濟因素、產(chǎn)

12、婦自身因素和胎兒因素后發(fā)現(xiàn),FC縣按比例報銷方式和定額報銷方式均未顯示與剖宮產(chǎn)選擇的顯著相關(OR95%CI分別為0.851-1.520,0.605-1.396),XC縣定額報銷策略對剖宮產(chǎn)的影響也無顯著意義(OR95%CI為0.571-1.841)。定性研究結果提示,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定程度上促進了基層衛(wèi)生保健服務的利用,發(fā)揮了一定的抗經(jīng)濟風險能力,但經(jīng)濟干預措施不足以控制當前急劇上升的剖宮產(chǎn)率。
　　XC縣健康教育技能培訓干

13、預后流行病學資料顯示,干預前后3組調(diào)查對象的家庭人均收入均顯著上升,干預1組和干預2組產(chǎn)婦的文化程度顯著提高。干預后3組產(chǎn)前檢查覆蓋率、早孕檢查率、系統(tǒng)產(chǎn)檢率、產(chǎn)后訪視率均顯著上升,剖宮產(chǎn)率反升不降。干預2組早孕檢查率、系統(tǒng)產(chǎn)檢率和產(chǎn)后訪視率平均增長速度最快,干預1組新生兒產(chǎn)后半小時內(nèi)、產(chǎn)后24小時內(nèi)開奶的比例最高。剖宮產(chǎn)率在干預1組和干預2組平均增長了10.0%和12.4%,干預1組已達到異常高值(85.8%)。定性資料顯示,干預期間

14、當?shù)叵嚓P政策的實施也促進孕產(chǎn)期保健服務質(zhì)量的提高。接受培訓的醫(yī)生和村計生專干均表示健康教育知識得到更新,尤其對預防性孕產(chǎn)期保健服務知識領會深刻,服務技能及溝通能力得到提高,健康教育主動性增強。供、需雙方均認為健康教育不能影響產(chǎn)婦對分娩方式的選擇。
　　排除有不良妊娠史和嚴重母嬰并發(fā)癥者,共1375名有效樣本納入產(chǎn)后生存質(zhì)量橫斷面資料分析?？偲蕦m產(chǎn)率為70.0%(962/1375),大多(59.7%)為產(chǎn)婦自主要求。對產(chǎn)后不同時期的

15、樣本分析發(fā)現(xiàn),在產(chǎn)后0-3個月、6-9個月和7-12月,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和陰道分娩的產(chǎn)婦在六個維度和生存質(zhì)量總分的差異均無顯著意義。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后家庭訪視與產(chǎn)后高生存質(zhì)量有關,丈夫文化程度低、分娩男嬰與產(chǎn)后低生存質(zhì)量有關。隨訪研究發(fā)現(xiàn),除剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后軀體疼痛與不適、睡眠與精力隨時間有顯著改善外,其余指標產(chǎn)后各時期未顯示顯著的變化趨勢,各指標不同時期在兩種分娩方式的產(chǎn)婦中的差異亦無顯著意義。
　　結論:安徽農(nóng)村