中國衛(wèi)生技術評估決策轉化研究.pdf

1、[研究背景]
　　隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生技術作為完善建設四大體系（即公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系及藥品供應保障體系）的核心要素引起各方的廣泛關注。衛(wèi)生技術同其他科學技術的發(fā)展和應用一樣，具有兩重性，它的發(fā)展一方面增強了診斷和防治疾病的能力、改善了人類健康水平，另一方面也可能帶來一些消極影響和不良后果，如衛(wèi)生技術的副反應，醫(yī)療費用的不合理快速增長，以及倫理與社會問題等。
　　在此背景下，衛(wèi)生技術評

2、估(health technology assessment，HTA)應運而生，對衛(wèi)生技術的技術特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟學特性和社會適應進行全面系統(tǒng)的評價，其主要目的就是為決策者提供信息，提高衛(wèi)生資源配置的效率，以發(fā)揮衛(wèi)生技術帶來的提升診療質量、改善健康結果等益處，同時限制、甚至避免衛(wèi)生技術帶來的消極影響。
　　然而，目前國內雖然開展了一些衛(wèi)生技術評估研究，產出了相應研究結果，有些甚至為衛(wèi)生技術相關政策的制訂發(fā)揮了重要作用。

3、但也有許多知識成果未能轉化為政策或投入實踐，這不僅使研究結果無法解決實際工作中的問題，而且也不利于發(fā)現(xiàn)既有研究結果中存在的問題并加以改進。在此背景下，加強衛(wèi)生技術評估研究成果向衛(wèi)生政策的轉化（knowledge translation，KT），使其充分發(fā)揮決策支持作用，將對促進科學決策與循證決策，保障衛(wèi)生技術的發(fā)展進步真正惠及廣大社會公眾有著極為重要的意義。
　　[研究目的]
　　本論文旨在對我國衛(wèi)生技術評估開展和研究結果轉

4、化現(xiàn)狀進行描述分析，通過定性和定量研究相結合的方法深入挖掘影響衛(wèi)生技術評估與政策結合、向衛(wèi)生政策轉化的促進和阻礙因素，為促進我國衛(wèi)生技術評估研究結果的決策轉化提出措施和建議。
　　[研究方法]
　　1、資料收集方法
　　(1)文獻回顧
　　通過系統(tǒng)文獻回顧，重點收集國內外發(fā)表的有關知識轉化理論模型、知識轉化測量及相關影響因素的文獻和灰色文獻，為研究提供基礎信息。
　　(2)專家咨詢
　　在調查問卷初稿

5、形成后，通過咨詢本研究領域相關的國內外專家，對調查問卷的內容、結構、表達措辭等進行適當調整及修改完善。
　　(3)問卷調查
　　主要為研究人員和決策人員調查，調查內容包括所在機構開展衛(wèi)生技術評估研究或資助衛(wèi)生技術評估研究的情況、對衛(wèi)生技術評估研究結果轉化的支持機制情況、在衛(wèi)生技術評估研究開展過程中的相互溝通交流情況、研究結果的產出情況、對衛(wèi)生技術評估報告的認知、態(tài)度和利用于決策的情況等。
　　(4)個人訪談
　　

6、通過與目標人群的定性訪談（包括焦點組訪談和個人深入訪談）,明確衛(wèi)生技術評估在政策制定過程中的應用狀況、影響因素、存在問題和改進意見等。在訪談中，研究將注意訪談對象的廣泛性和代表性。
　　2、樣本選擇
　　(1)問卷調查對象的確定與選擇
　　本研究針對的衛(wèi)生技術評估研究人員應符合以下條件:1）就職于國內開設有社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理或藥事管理的大學，或者設有衛(wèi)生技術評估或藥物經(jīng)濟學評價或循證醫(yī)學部門的專業(yè)協(xié)會和專業(yè)研究機構

7、;2）近三年內開展過針對藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、醫(yī)學信息系統(tǒng)、后勤支持系統(tǒng)和行政管理體系等衛(wèi)生技術的功效、安全性、成本和效益（效果）及社會影響（倫理、道德等）的評價研究。
　　本研究針對的衛(wèi)生技術管理決策人員主要包括在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家食品藥品監(jiān)督管理總局、人力資源和社會保障部，及其附屬司局處室、以及各地方的相應衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、社會保障部門的承擔衛(wèi)生技術管理工作的決策人員。
　　(2)訪談對象的選

8、擇
　　分別邀請衛(wèi)生技術評估研究人員中的關鍵知情者，以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家食品藥品監(jiān)督管理局、人力資源和社會保障部、國家發(fā)改委及物價管理等部門的官員、省級政府相關部門官員，進行個人深入訪談或焦點組訪談，了解我國衛(wèi)生技術評估開展和利用、技術評估和政策結合與轉化的現(xiàn)狀。
　　訪談對象的數(shù)量根據(jù)飽和原則確定。
　　3、資料分析方法
　　(1)描述性分析方法
　　根據(jù)問卷調查收集的數(shù)據(jù)，對我國衛(wèi)生技術評

9、估研究開展和研究結果決策轉化的現(xiàn)狀進行描述分析。
　　(2)探索性因子分析
　　以主成分分析(principal component analysis，PCA)進行探索性因子分析(explorative factor analysis，EFA)，并采用最大方差法（Varimax）進行分析，以特征值大于1作為因子個數(shù)選擇的標準。
　　(3)信度分析
　　利用糾正項目的總相關系數(shù)(Corrected-Item Tot

10、al Correlation，CITC)進行測量條款的凈化，以0.3作為凈化測量條款的標準，并利用Cronbach'sα系數(shù)檢驗測量條款的內部一致性信度。
　　(4)效度分析
　　效度分析主要運用結構方程模型(Structural equation modeling，SEM)的驗證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)對量表模型進行擬合優(yōu)度檢驗，以驗證因子的測量模型是否合理。
　

11、　(5)單因素分析
　　采用F檢驗，比較不同人口社會學特征的調查對象在HTA決策轉化水平上的差異;采用相關分析，檢驗HTA研究質量、機構的轉化支持力等因子與HTA決策轉化水平的相關關系。
　　(6)多因素分析
　　通過結構方程模型的路徑分析和多元線性回歸模型，分別從研究人員和決策人員角度，以利用情況為因變量，以人口社會學特征、所在機構對決策轉化的支持情況、個人對轉化的認知態(tài)度等為自變量，確定HTA研究結果決策轉化的影響

12、因素。
　　(7)定性研究分析技術
　　對定性訪談方法收集到的有關HTA研究開展情況和研究結果決策轉化情況等信息，借助Nvivo軟件進行編碼、標引和分析。
　　[研究結果]
　　1、衛(wèi)生技術評估研究結果決策轉化的理論框架
　　從理論分析入手，明確知識轉化及相關表述的確切含義，并提出衛(wèi)生技術評估研究結果決策轉化的理論框架。該理論框架旨在為挖掘衛(wèi)生技術評估決策轉化的影響因素提供指導，并在所有影響因素中重點探究衛(wèi)

13、生技術評估的研究方和決策方的影響因素。
　　2、調查問卷和定性訪談提綱
　　基于本研究理論框架和前期研究中的調查工具，結合國內衛(wèi)生技術評估工作實際情況，并經(jīng)過專家咨詢，形成分別針對衛(wèi)生技術評估研究者和衛(wèi)生技術管理決策者的調查問卷和定性訪談提綱。通過調查工具修訂和正式調查的樣本檢驗，對調查問卷初稿進行修改和定稿，實證調查結果顯示，定稿問卷具有較好的信度和效度。
　　3、我國衛(wèi)生技術評估研究開展情況
　　對研究方問卷

14、調查結果顯示:只有不到20％的研究人員認為所在機構對決策轉化的支持力度較大;在課題進行的目標設定、方法制定、具體實施、結果分析、報告撰寫等階段，均有40％～50％的研究人員聯(lián)系決策人員進行了較為充分的溝通交流，但在課題成果傳播階段，只有約20％的研究人員與決策人員進行了較為充分的溝通;對自身開展HTA研究的科學性、時效性、實用性等方面，均有60％左右的研究人員認為較好或很好。定性訪談結果另外顯示:目前研究者最常采用的HTA研究產出傳播方

15、式為提交報告和在學術期刊發(fā)表文章;而大多數(shù)訪談對象認為目前HTA研究產出的總體質量有待提高。
　　對決策方問卷調查結果顯示:各有50％和40％的決策人員認為目前所在機構與HTA研究機構之間已有較為通暢的溝通渠道和較為密切的交流聯(lián)系，另有近1/3的決策人員認為所在機構對新出現(xiàn)的HTA研究結果較為關注;但是，只有10％～15％的決策人員認為所在機構開展較多HTA相關培訓或者對HTA研究項目有較多資助。與研究方問卷調查顯示結果相類似，許

16、多決策人員已經(jīng)參與到HTA研究過程的多個階段中，但對最后的課題成果傳播階段的參與相對較少（只有25％的決策人員認為在課題成果傳播階段與研究方進行了較充分的溝通交流）;對HTA研究的科學性、時效性、實用性等方面，均有30％～40％的決策人員認為特定方面較好或很好。定性訪談結果另外顯示;絕大多數(shù)決策人員更偏好HTA研究結果以研究報告和摘要的形式展示、或采取提交政策簡報的形式。
　　4、我國衛(wèi)生技術評估研究結果決策轉化現(xiàn)狀
　　對

17、研究方問卷調查結果顯示:HTA研究結果的決策轉化體現(xiàn)出一定階梯性，即較基礎的學術傳播、形式傳播階段，完成的情況較多（約有30％～40％的研究人員表示較常完成相應轉化）;越往高級別的政策采納、促成行動等轉化階段則完成的情況越少（約15％研究人員表示較常完成相應轉化）。定性訪談結果也顯示:許多訪談對象的HTA研究結果“較少部分形成政策文件”或者“有所借鑒，但還未形成政策”。
　　對訣策方問卷調查結果顯示:各有40％～50％的決策人員認

18、為自己在較多情況下能夠“閱讀并充分理解HTA研究結果”、“參考借鑒HTA研究結果進行決策”、“采納HTA研究結果用以形成政策”，但只有20％左右的決策人員認為相關政策較多獲得推廣;而且在定性訪談中，很多決策者明確表示“HTA研究結果運用于政策的情況還較少”、“HTA運用的范圍、深度和影響有待于加強或提高”。
　　5、決策轉化影響因素
　　對研究方的結構方程模型路徑分析結果顯示:“研究人員和決策方之間的溝通交流”、“專業(yè)職稱水

19、平”、“HTA研究質量”、“所在研究機構轉化支持機制”、“對HTA的認可度和使用能力”對HTA研究結果決策轉化有顯著正向作用:定性訪談結果也顯示，研究人員認為“與決策方的溝通交流”、以及HTA研究質量有關的“HTA研究與決策需要的相關度”、“語言范式、文本格式與需方一致性”等是影響HTA研究結果決策轉化的較主要因素。
　　對決策方的多元線性回歸模型分析結果顯示:“對HTA決策中發(fā)揮作用的預期”、“與研究方之間的溝通交流”、“所在決

20、策機構轉化支持程序”對HTA研究結果決策轉化有顯著正向作用;定性訪談結果也顯示，決策人員認為“對HTA的認可度和使用能力”、“與研究方之間的溝通交流”、“機構的決策機制和程序”和“經(jīng)費投入”等是影響HTA研究結果決策轉化的較主要因素。
　　[結論與建議]
　　雖然國內已開展一定數(shù)量的衛(wèi)生技術評估研究，其中一些研究結果已經(jīng)在決策支持方面發(fā)揮了重要作用甚至已轉化為具體的政策。但總體而言，我國衛(wèi)生技術評估研究結果的轉化水平還較低，

21、在決策中發(fā)揮的作用也較為有限。
　　為了提高我國衛(wèi)生技術研究的決策轉化水平，進一步促進科學決策、循證決策，需要在宏觀制度設計、以及研究方和決策方的個人和機構層面作出相應改善。
　　第一，在宏觀制度設計層面，應構建衛(wèi)生技術管理的科學決策機制，要求在進行衛(wèi)生技術管理相關決策時，必須以HTA或相關評估的科學證據(jù)作為依據(jù)，以此為HTA研究結果的決策轉化提供有力的制度支撐;制訂衛(wèi)生技術評估指南，以利于優(yōu)化評估設計、規(guī)范評估方法運用、擴

22、大研究結果傳播;并逐步加大對HTA研究的支持力度。
　　第二，研究者層面，可通過系統(tǒng)專業(yè)教育、繼續(xù)教育培訓等理論學習，以及深入了解評估技術的研發(fā)、生產、利用各環(huán)節(jié)的實踐情況，不斷提高理論和實踐水平;在課題研究開展的全過程保持與決策者較為密切的溝通交流，以共同解決出現(xiàn)的問題，保證課題研究設計科學合理、課題的研究結果與決策需要保持高度相關;并注意根據(jù)研究結果傳播的目標人群特征采用合適的產出方式，以促進對研究結果的決策轉化。
　　

23、第三，研究機構層面，應適當調整研究人員的考核激勵辦法，將評估標準向研究結果的轉化利用、以及在實踐中實際應用價值等方面適當傾斜;逐步建立轉化培訓等轉化支持機制、嚴格的衛(wèi)生技術評估研究考核管理機制;同時，強化與決策機構的溝通交流協(xié)作，進一步提高研究課題與社會需要、決策需要的相關度，促進研究結果在實踐中的轉化利用。
　　第四，決策者層面，應充分認識到衛(wèi)生技術評估研究結果等科學證據(jù)在指導決策方面的重要意義，在實際工作中應進一步落實科學決策