臨床信息的標準化方法及其在心絞痛病例中的應用.pdf

1、近年來,信息技術正在醫(yī)療衛(wèi)生領域得到日益廣泛的應用。醫(yī)務人員、患者及其他相關者都希望能通過計算機和網絡技術,隨時、隨地獲得準確、全面的知識和信息,提高決策的科學性和醫(yī)療服務的質量和效率,而健康相關信息的表達和存在方式在很大程度上決定了信息技術是否具備這種信息提供能力?；颊叩南嚓P信息通過不同的信息系統(tǒng)采集和存儲,而不同醫(yī)療機構或同一醫(yī)療機構的不同業(yè)務部門通常采用不同廠家開發(fā)的不同信息系統(tǒng),每個系統(tǒng)僅管理著病人整個生命周期中的一部分信息,形

2、成了許多“信息孤島”。要實現異構醫(yī)療系統(tǒng)之間患者臨床信息的集成和共享,就需要臨床信息以計算機可理解的形式表達,不僅能夠傳達明確、完整的語義,而且要在信息共享的范圍內達到協調統(tǒng)一。信息的結構化和代碼化是實現計算機閱讀和使用信息的有效途徑,而臨床信息的復雜性使其形式化表示在方法上面臨巨大挑戰(zhàn)。為了實現臨床信息的規(guī)范化和標準化,國際醫(yī)學信息標準研究領域近20余年已有較多理論和方法上的探索,但還沒有形成公認的方法學體系;雖有一些研究成果,但缺乏

3、完整性和臨床驗證。國內臨床信息的標準化研究尚處于起步階段,理論方法欠缺,也沒有成熟的標準和規(guī)范。
　　本研究的目的是嘗試通過構建本體管理臨床知識,探討基于本體建立臨床信息模型,并通過信息模型與國際醫(yī)學術語標準的聯合應用,實現臨床信息的結構化和代碼化。為了探索方法的可行性和適用性,本研究以冠心病中穩(wěn)定型心絞痛臨床數據為對象,在臨床醫(yī)學知識本體架構的指導下,建立該病種的臨床信息模型,提取類的實例,規(guī)范類的屬性取值,建立醫(yī)學概念與術語體

4、系中相關代碼或標識符的映射關系,形成一組表達穩(wěn)定型心絞痛臨床信息的原型。
　　本研究的結果主要包括:
　　1.通過對臨床知識的梳理和分類,構建臨床知識本體框架,設置了包括健康問題、醫(yī)學觀察、診斷與評估、臨床治療和醫(yī)學建議五個大類,醫(yī)學觀察進一步分為體格檢查及體征、輔助檢查和實驗室檢查,臨床治療進一步分為用藥和手術/操作。每個大類都設置了相應的屬性,其中健康問題有11個屬性,如健康問題標識、發(fā)現部位、性質、持續(xù)時間等;醫(yī)學觀察

5、有8個屬性,如觀察名稱、觀察結果、異常標識等;體格檢查及體征和輔助檢查繼承醫(yī)學觀察的屬性;實驗室檢查除了繼承醫(yī)學觀察的屬性外還有一個自身的屬性—醫(yī)學參考值范圍;用藥有13個屬性;手術/操作有13個屬性;診斷與評估有12個屬性。
　　2.在知識本體的框架的指導下構建臨床信息模型,以穩(wěn)定型心絞痛為例,對模型中的類進行實例化表達,形成了一組臨床原型。健康問題有12個實例,如疼痛、心悸、失眠、憋悶等;體格檢查及體征有100多個實例,如心率

6、、血壓、心音等;實驗室檢查9個實例;輔助檢查和診斷與評估各有12個實例;用藥7個;手術與操作4個實例;醫(yī)學建議有2個實例。分別對臨床信息類的屬性取值以及類的實例進行編碼,形成健康問題、體征及體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查、診斷與評估、治療臨床概念代碼表。
　　3.針對從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提取的穩(wěn)定型心絞痛患者病歷,應用上述的臨床信息模型對其進行規(guī)范化表達。選擇主要診斷為穩(wěn)定型心絞痛的臨床病歷,按照健康問題、醫(yī)學觀察、診斷與評估、治

7、療和醫(yī)學建議等部分對病歷內容進行劃分,以病歷信息的交換和傳輸為應用背景,參照HL7CDA和已有的CDA模版,設計文檔結構,并采用本研究構建的原型定義文檔的條目(entry),包括確定條目的構成及其中的概念標識代碼。
　　本研究的結論主要包括:
　　1.大量臨床知識和概念可通過創(chuàng)建本體的方法進行展示和管理。本研究以protégé為本體開發(fā)工具,定義了臨床常用知識和概念,明確展示了概念之間復雜的相互關系。通過對本體的動態(tài)維護,可

8、適應臨床知識不斷擴展的需要。根據protégé的功能和應用經驗,還可通過使用或開發(fā)基于protégé平臺的插件,實現對本體中概念的檢索、查詢,以及與外部本體之間的映射等功能的智能化。這將有利于臨床信息標準的持續(xù)演進,對標準的應用也將發(fā)揮有力推動作用。
　　2.針對復雜多樣的臨床數據,采用信息建模的方法建立臨床原型,設置信息的類和屬性,并定義對應的標準詞匯,是對臨床信息進行結構化和代碼化,進而實現標準化的有效途徑。本研究采用上述方法

9、,對穩(wěn)定型心絞痛病例的臨床數據做了規(guī)范化表達,證明所建模型能為臨床信息提供完整清晰的語義。面對數字化條件下患者信息的采集、存儲、交換和分析利用,可嘗試采用上述方法解決臨床信息的標準化表達問題,為計算機正確識別和處理臨床信息創(chuàng)造條件。
　　3.臨床概念的標識需要統(tǒng)一的醫(yī)學術語系統(tǒng)。本研究以UMLS為統(tǒng)一醫(yī)學語言的基礎,重點參照其中的SNOMEDCT,LOINC和ICD等命名和編碼系統(tǒng),以穩(wěn)定型心絞痛為例,為原型中的底層概念找到在各編