心絞痛的臨床分型與治療

1、冠心病心絞痛診斷與治療,榆次區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科 蘇玉國,心絞痛的定義,心絞痛是 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 的常見癥狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床癥狀綜合征。其發(fā)作典型的特點為陣發(fā)性的前胸緊縮和壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表

2、現(xiàn)為乏力、氣短；呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時,心絞痛的臨床分型與治療,1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 習(xí)用分型(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學(xué)會不穩(wěn)定性心絞痛分類2 各型心絞痛臨床特點 3 心絞痛的現(xiàn)代治療,1.1 1979年WHO分型,1981年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)會討

3、論建議采用此分型。 （1）勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關(guān) a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 （2）自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關(guān) 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”，但報告指出不如使用各自名詞為好。,1.2 習(xí)用分型,(1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛

4、 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透靜息心 不穩(wěn)定型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死

5、 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動脈中間綜合癥。除無心肌梗死心電圖及心肌酶改變，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： （1）相對穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛（更強(qiáng)、長、頻）； （2）新出現(xiàn)的（1月內(nèi)）由較輕的勞力活動可引起； （3）靜息或很輕勞力引起的。,,,1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類,心絞痛的臨床

6、分型,按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開始發(fā)病; 3 心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作安靜性心絞痛，盡管內(nèi)科加強(qiáng)治療上述癥狀緩解仍不滿意，此時不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)為： ⅢC3,1.4中華醫(yī)學(xué)會UAP臨床危險度分層,,心絞痛的臨床分型,中華

7、醫(yī)學(xué)會UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型： （1）初發(fā)勞力型心絞痛（2月內(nèi)新發(fā)生） （2）惡化勞力型心絞痛（2月內(nèi)） （3）靜息心絞痛（1月內(nèi)，時間長NTG含化效差） （4）梗死后心絞痛（ AMI 發(fā)病24h后至1月內(nèi)的） （5）變異型心絞痛（休息或一般活動時發(fā)ST ）

8、(中華心血管管病雜志，2000；28（6）：409),,2 各型心絞痛的臨床特點,2.1 勞力型心絞痛 冠狀動脈狹窄大于50%時冠脈循環(huán)的最大儲備力開始下降,并隨阻塞的不斷加重呈進(jìn)行性下降。（1）穩(wěn)定勞力型心絞痛,（2）初發(fā)勞力型心絞痛,,(3)惡化勞力型心絞痛,,(4)臥位型心絞痛,,2.2 自發(fā)性心絞痛,(1) 變異型心絞痛,(2)自發(fā)型心絞痛,發(fā)作時ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時可

9、ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，由于冠脈痙攣變化多端，兩型可相互轉(zhuǎn)變。 又分為單純型（無合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇） 及混合型（合并勞力，為混合型心絞痛之一型）。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時，也可發(fā)生于一般活動時，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時，但與心肌耗氧 增加有關(guān)。,2.3 混合型心絞痛,1985年Maseri提出混合型心絞痛,認(rèn)為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在靜息

10、時或能很好耐受的勞力水平狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。（1）發(fā)病機(jī)制 決定混合型心絞痛需兩個因素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈儲備力，即使冠脈血流不減少，超過一定勞力限度或心肌需氧水平，即可發(fā)生心絞痛。 二是動力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的因素如血流減少程度不重，則心絞痛在通常能很好耐受的勞力限度下發(fā)生；如血流減少到低于靜息水平，

11、則發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動力性狹窄共同作用的結(jié)果。,2.3 混合型心絞痛,（2）臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮,2.4 X綜合征,1967年Likoff等首先報道一組運動誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。

12、 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。,3 心絞痛的治療,分為一般性治療、藥物治療、介入性治療及手術(shù)治療。下面重點討論藥物治療。3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué)3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3 介入治療及手術(shù)治療,3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(xué),(1) 硝酸酯類 (2) β －受體阻滯劑（ β －B） (3) 鈣拮抗劑(CCB),（1）硝酸酯類,（2）β－受體阻滯劑,β –B分為三代 第一

13、代：非選擇（ β 1β 2），如普奈洛爾 第二代：選擇性β 1－ B，如 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛爾 第三代： β –B＋α－ B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA 所有β –B都具抗心絞痛作用，但20％患者對所有β –B皆無效。,β－受體阻滯劑,抗心絞痛機(jī)制 （1）降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運動誘發(fā)的心肌收縮力增加。 （2）

14、心率減慢、舒張期時間延長及血壓下降后負(fù)荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對增加。不利影響 使冠脈張力增加，周圍血管收縮及心肌收縮力減弱使心室容積增加，但其有益作用遠(yuǎn)大于不利作用。,β－受體阻滯劑,清除途徑100％ 80％ 60％ 40％ 20％ 0 經(jīng)肝臟0

15、 經(jīng)腎臟 100％普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾美托洛爾 索他洛爾,,,,,,,,（3）鈣

16、拮抗劑,臨床常用CCB分三類 1）二氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2）苯噻嗪衍生物：合心爽 3）粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型鈣通道阻滯劑,鈣拮抗劑,抗心絞痛機(jī)制 1）減輕心肌耗氧量：減輕心室負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率。 2）增加冠脈灌注：擴(kuò)冠解痙、增加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠

17、脈微血管的灌注壓、防止心肌細(xì)胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3）抑制血小板凝集 4）斑塊抑制,3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,（1）抗血小板治療（2）抗凝血酶治療（3）硝酸酯類（4）β－受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療 (7)他汀類干預(yù),（1）抗血小板治療,1）阿司匹林 非選擇 COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應(yīng)150～300mg/天。2）噻氯吡啶與氯吡格雷

18、 ADP受體抑制劑， 后者血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較前者小。3）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 阻斷血小板聚集的最后通道即纖維蛋白與Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合。三個基本步驟：血小板黏附、血小板激活、血管內(nèi)皮血小板損傷引起血小板聚集。,(2)抗凝血酶治療,1)普通肝素 靜滴一般用于中危和高危組的治療先予5000U靜推,后1000U/h持續(xù)靜滴,調(diào)整肝素用量至aPTT延長至對照的1.5~2倍(TUCC)，2~5天為

19、宜。以后改低分子肝素。2)低分子肝素 一般7500U12 h一次，在降低 UA 患者心臟事件發(fā)生方面，低分子肝素有更優(yōu)至少相同的療效，且不需血凝檢測，應(yīng)用方便。,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,（3）硝酸酯類（4）β－受體阻滯劑（5）鈣拮抗劑（6）溶血栓治療：TIMI Ⅲ B已證明采用AMI方法治療UA反而增加AMI發(fā)生率，小劑量尿激酶方法尚有待于臨床進(jìn)一步研究。（7）他汀類干預(yù),3.3 介入治療及手術(shù)治療,高危組若存在