主動(dòng)脈弓手術(shù)后機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的建立.pdf

1、目的:研究主動(dòng)脈弓替換術(shù)后機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型。方法:回顧性分析2005年1月至2007年12月阜外心血管病醫(yī)院深低溫停循環(huán)并順行選擇性腦灌注下主動(dòng)脈弓替換術(shù)(排除一期全或次全主動(dòng)脈弓替換術(shù))患者圍術(shù)期資料。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)定義為術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間>48 h, ICU時(shí)間延長(zhǎng)定義為術(shù)后ICU滯留時(shí)間>Sd。采用單因素比較和多因素Logistic回歸分析圍術(shù)期變量與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU時(shí)間延長(zhǎng)的

2、關(guān)系。結(jié)果:入選患者298例，其中全主動(dòng)脈弓替換術(shù)236例(79.2％)，部分主動(dòng)脈弓替換術(shù)62例(20.8％),270例(90.6％)患者同期行升主動(dòng)脈替換術(shù)。入選患者中男性223例(74.8％)，女性75例(25.2％)，平均年齡44.9±10.7歲，男性患者平均年齡低于女性患者(44.1±10.1歲vs.47.5±11.8歲，p<0.05)。急性或慢性主動(dòng)脈夾層286例(96.0％)，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤12例(4.0％)。急診手術(shù)84

3、例(28.2％),均為主動(dòng)脈夾層患者?；颊咝g(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為15(11.5,20.1) h,38例(12.8％)患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)?；颊咝g(shù)后ICU滯留時(shí)間為66.9(41.4,113.0) h,61例(20.5％)患者術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)。單因素分析術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素包括:年齡、體重指數(shù)、高血壓病史、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能III或IV級(jí)、術(shù)前血清肌醉濃度及肌配清除率、急診手術(shù)、心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間、體外循環(huán)(C

4、PB)時(shí)間、同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)組患者術(shù)后院內(nèi)死亡、腦卒中、需進(jìn)行透析治療的腎功能衰竭、再次氣管插管的發(fā)生率高于機(jī)械通氣時(shí)間不延長(zhǎng)組，術(shù)后ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)于機(jī)械通氣時(shí)間不延長(zhǎng)組(p<0.05)。多因素分析術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:年齡、CPB時(shí)間、體重指數(shù)、NYHA心功能分級(jí)、術(shù)前血清肌配、急診手術(shù)。預(yù)測(cè)主動(dòng)脈弓替換術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率的公式為:P=1/(1+exp(-x)) P是機(jī)

5、械通氣時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率，x=-13.11+(0.048/年齡)+(0.024 X CPB時(shí)間)+(0.11 x體重指數(shù))+(0.008 x術(shù)前血清肌醉濃度)+(1.02 X0(NYHA I或II級(jí))或1( NYHA III或IV級(jí))+(0.96 x0(擇期手術(shù))或1(急診手術(shù)))。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(p>0.05)和受試者工作特征曲線下面積((0.84)提示該預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度和辨別力良好。術(shù)前血清肌醉濃度與術(shù)后機(jī)械通

6、氣時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)度存在一致的線性關(guān)系，年齡在50歲之后可能與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)度存在線性關(guān)系。單因素分析術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素包括:年齡、體重指數(shù)、NYHA III或IV級(jí)、術(shù)前血清肌醉濃度及肌配清除率、急診手術(shù)、術(shù)中正性肌力藥使用、心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間、術(shù)中新鮮冰凍血漿輸注量。術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)組患者術(shù)后院內(nèi)死亡、腦卒中、需進(jìn)行透析治療的腎功能衰竭、再次氣管插管的發(fā)生率高于ICU時(shí)間不延長(zhǎng)組，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和住

7、院時(shí)間長(zhǎng)于ICU時(shí)間不延長(zhǎng)組(p<0.05)。多因素分析術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:年齡、術(shù)前血清肌配、正性肌力藥、CPB時(shí)間。預(yù)測(cè)主動(dòng)脈弓替換術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率的公式為:P=1/(1+exp(-x)), P是ICU時(shí)17延長(zhǎng)發(fā)生率，x=-9.41+<0.042/年齡)+(0.014 x術(shù)前血清肌配濃度)+(0.018 X CPB時(shí)間>)+(1.48 x0(術(shù)中未使用正性肌力藥)或1(術(shù)中使用正性肌力藥))。Hosmer

8、-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(p>0.05)和受試者工作特征曲線下面積((0.78)提示該預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度和辨別力良好。術(shù)前血清肌配濃度與術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)度存在一致的線性關(guān)系，CPB時(shí)間大于220min與術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)度存在線性關(guān)系。結(jié)論:主動(dòng)脈弓替換術(shù)后機(jī)械通氣和ICU時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率較高，臨床上可根據(jù)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)主動(dòng)脈弓并換術(shù)后機(jī)械通氣和ICU時(shí)間延長(zhǎng)，有助于合理分配醫(yī)療資源。
　　 目的:創(chuàng)建一種實(shí)時(shí)定量

9、記錄在體心臟交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺遞質(zhì)分泌的新方法，采用這種方法研究心交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺分泌的生理和病理生理改變。方法:以金纖維制成浮動(dòng)式電極，采用微電極恒壓安培法記錄在體兔心臟表面交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺分泌。通過電刺激心交感神經(jīng)或星狀神經(jīng)節(jié)、缺氧、心肌缺血等誘發(fā)心臟交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放，觀察心臟交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、迷走神經(jīng)對(duì)交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌的調(diào)控、缺氧對(duì)交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌的影響以及心肌缺血一再灌注損傷引起的心臟交感神經(jīng)遞

10、質(zhì)分泌。結(jié)果:金纖維微電極電化學(xué)法能夠?qū)崟r(shí)定量檢測(cè)在體心臟兒茶酚胺遞質(zhì)分泌，具有良好的信噪比和可重復(fù)性。心交感神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)為非頻率依賴性，以30 Hz.3 mA,600 pulses電刺激心交感神經(jīng)能夠清空突觸可立即釋放囊泡庫(kù)(RRP), RRP清空后恢復(fù)的時(shí)間常數(shù)是2.5 min。電刺激迷走神經(jīng)部分抑制電刺激心交感神經(jīng)引起的兒茶酚胺分泌，這種抑制效應(yīng)可在20 min內(nèi)消失。缺氧增加電刺激心交感神經(jīng)引起的兒茶酚胺分泌，這種增加心交

11、感神經(jīng)活性的作用也可在10 min內(nèi)消失。短時(shí)心肌缺血一再灌注即刻均能引起心肌間質(zhì)兒茶酚胺水平的快速升高并迅速下降，而微電極電化學(xué)法并未觀察到長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血引起心臟兒茶酚胺水平的持續(xù)升高。結(jié)論:金纖維微電極電化學(xué)法是一種能夠有效進(jìn)行實(shí)時(shí)定量檢測(cè)在體心臟兒茶酚胺遞質(zhì)分泌的新方法。采用該方法我們首次獲得了心交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌的動(dòng)力學(xué)參數(shù)。證實(shí)了迷走神經(jīng)抑制心交感神經(jīng)活性的效應(yīng)和缺氧增強(qiáng)心交感神經(jīng)活性的效應(yīng)，并確定了這兩種效應(yīng)的強(qiáng)度和有效時(shí)間。