累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的策略研究.pdf

1、本文主要從以下幾部分展開論述：
　　第一部分 對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析
　　目的：
　　分析累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection，AD)發(fā)病的高危因素，為疾病的診斷及預(yù)防提供理論支持;
　　方法：
　　以2005年1月至2016年7月本中心收治的58例累及主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的CT血管造影(Computer tomo

2、graphyangiography，CTA)或磁共振血管造影(Magnetic resnonance Angiography，MRA)資料，診斷主動(dòng)脈夾層明確;(2)夾層范圍累及主動(dòng)脈弓部。
　　以同期體檢中心無主動(dòng)脈夾層的健康人群為對(duì)照組，回顧性分析患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（年齡、性別）、不良生活習(xí)慣（吸煙，飲酒史）、合并疾病（高血壓病，冠心病，糖尿病，腦梗塞，外周動(dòng)脈疾?。?、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血尿酸，血脂）。通過比較病例組與對(duì)照組中

3、患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、不良生活習(xí)慣，伴隨疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異，總結(jié)累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素，通過二元logistics分析找出累及主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：
　　1.病例組58例患者中，男45例，女13例;年齡31～86歲.平均(59±12)歲。其中，合并高血壓病50例(86.2％)，冠心病12例(20.7％)，糖尿病5例(9.0％)，外周動(dòng)脈疾病18例(31.0％)，腦梗

4、塞5例(6.9％)，慢性阻塞性肺疾病3例(5.1％)，腎功能不全2例(3.4％)。有心臟手術(shù)史的患者僅1例，實(shí)驗(yàn)室檢查中有高尿酸血癥18例(31.0％)，高脂血癥34例(58.6％)。對(duì)照組58例患者中男28例，女30例;年齡24～73歲.平均(48±18)歲。
　　2.其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果顯示男性，年齡＞40歲，不良生活習(xí)慣吸煙及合并高血壓病，外周動(dòng)脈疾病，高尿酸血癥，高脂血癥是累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

5、r>　　結(jié)論：
　　主動(dòng)脈夾層是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，其中性別，高血壓病，高脂血癥及高尿酸血癥是累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第二部分 對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層治療策略的分析
　　目的：
　　探討累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的臨床效果，進(jìn)一步闡述累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療方法的選擇;
　　方法：
　　回顧性分析2005年1月至2016年7月收治的58例累

6、及主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層中行腔內(nèi)治療的45例患者的臨床資料。
　　1.患者的術(shù)前確診均依靠行主動(dòng)脈CTA檢查，根據(jù)CTA對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行重建，測(cè)量患者夾層破口所在的位置及分支血管的位置關(guān)系，并測(cè)量分支血管開口距破口的距離。術(shù)前行頸部動(dòng)脈彩超對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行充分的評(píng)估，必要時(shí)需經(jīng)頭顱磁共振檢查明確Wills環(huán)的情況。
　　2.45例患者根據(jù)夾層形態(tài)不同，分別應(yīng)用腔內(nèi)直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈(leftsubclavian artery，LS

7、A)、“煙囪”技術(shù)、“開窗”技術(shù)及頸部血管旁路手術(shù)重建主動(dòng)脈弓部分支血管。觀察患者即刻手術(shù)成功率，圍手術(shù)期及術(shù)后早中期并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　3.患有高血壓病的患者出院后予以口服降壓藥物控制血壓?；颊叱鲈簳r(shí)建立隨訪信息，并與術(shù)后第3、第6、第12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪，無特殊情況的患者，1年后每年隨訪一次?；颊唠S訪時(shí)予行CTA檢查，了解患者有無支架相關(guān)并發(fā)癥（內(nèi)漏，移位，扭曲）、分支血管通暢型及假腔血栓化程度。同時(shí)了解患者出院后血壓控制情

8、況、有無上肢缺血癥狀，有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。
　　結(jié)果：
　　1.58例患者中45例行腔內(nèi)治療的患者即刻成功率為100％，45例患者中，男35例，女10例;患者年齡范圍為34～80歲，平均年齡為(57±9)歲。45例患者中，主動(dòng)脈弓部破口在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端不足5mm的35例，破口在左鎖骨下動(dòng)脈開口與左頸總動(dòng)脈開口之間的有7例。
　　2.45例患者中，大部分患者（42例）兩周后（度過急性期）行腔內(nèi)治療，其中，3例因

9、有主動(dòng)脈破裂征象及內(nèi)臟急性缺血癥狀行急診手術(shù)治療，所有手術(shù)均獲得成功。
　　3.45例患者中有33例因破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開口不足5mm，腔內(nèi)治療時(shí)部分或完全遮蓋了左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后即刻DSA造影顯示有3例患者出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，僅有1例患者內(nèi)漏明顯，予順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏好轉(zhuǎn);有6例患者存在Ⅱ型內(nèi)漏，其中，2例內(nèi)漏明顯的患者，使用彈簧圈栓塞左鎖骨下動(dòng)脈近端后內(nèi)漏好轉(zhuǎn)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)截癱，1例患者因椎動(dòng)脈反流引起盜血綜合征，2例患者出

10、現(xiàn)上肢麻木，無力等缺血癥狀。
　　使用“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈的患者有4例，其中，術(shù)后即刻DSA造影顯示存在Ⅰ型內(nèi)漏的有2例患者。使用“開窗”技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈的患者有5例患者。2例患者采用“雜交”手術(shù)，其中1例患者行右頸總-左頸總-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，另外1例患者行右頸總-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)重建弓上分支動(dòng)脈，2例患者術(shù)后無聲音嘶啞、吞咽困難等神經(jīng)損傷癥狀，無吻合口出血及腦血管并發(fā)癥。術(shù)后30天死亡1例患者，患者術(shù)后第7天出現(xiàn)

11、胸痛癥狀伴血壓持續(xù)降低，檢查提示存在夾層逆撕，經(jīng)治療無效后死亡。
　　4.45例患者中正常隨訪的患者有42例，隨訪時(shí)間3～90個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為23±6個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)肢體癱瘓的患者予以康復(fù)及對(duì)癥支持治療，術(shù)后1月時(shí)下肢肌力基本恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。對(duì)于術(shù)后有上肢缺血癥狀及椎動(dòng)脈盜血的3例患者，術(shù)后予以抗凝、擴(kuò)血管及改善微循環(huán)等治療后，不適癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。關(guān)于左鎖骨下動(dòng)脈遮蓋的患者術(shù)后即刻存在Ⅰ型內(nèi)漏的，隨訪中內(nèi)漏消失，Ⅱ型內(nèi)漏患者2例，

12、術(shù)后隨訪中內(nèi)漏持續(xù)存在，但瘤體無明顯增大，未予以特殊處理。采用雜交手術(shù)的患者術(shù)后旁路血管血流通暢，采用“煙囪”技術(shù)及“開窗”技術(shù)的患者，分支血管血流通暢，無明顯支架移位。采用“煙囪”技術(shù)的1例患者，隨訪過程中Ⅰ型內(nèi)漏持續(xù)存在，但瘤體直徑無明顯變化，予繼續(xù)觀察隨訪。
　　結(jié)論：
　　對(duì)累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層，在嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估、選擇合適術(shù)式的情況下，腔內(nèi)治療是安全有效的治療方式，“開窗”技術(shù)，“煙囪”技術(shù)及使用分支型覆膜支

13、架等方法，使累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層能做到全腔內(nèi)治療。
　　第三部分 對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后主動(dòng)脈重塑的分析
　　目的：
　　分析累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后主動(dòng)脈重塑的影響因素。
　　方法：
　　回顧性分析行腔內(nèi)治療的45例累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層患者的病例資料及隨訪資料。
　　1.納入標(biāo)準(zhǔn):
　?、倮奂爸鲃?dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層患者;
　?、谛g(shù)前有假腔存

14、在，并且假腔無血栓化;
　?、塾型暾男g(shù)前CTA或MRA資料，同時(shí)能按時(shí)隨訪，并至少留存術(shù)后第6月隨訪CTA或MRA資料。
　　2.排除標(biāo)準(zhǔn):
　?、傩g(shù)前或術(shù)后第6個(gè)月影像學(xué)資料不完整;
　　②馬凡綜合征，創(chuàng)傷及梅毒引起的主動(dòng)脈夾層;
　　③主動(dòng)脈壁間血腫。
　　3.根據(jù)假腔是否完全血栓化，將45例患者分為完全血栓化組與未完全血栓化組（包括無血栓化及部分血栓化患者），比較累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層患者

15、腔內(nèi)治療后6個(gè)月時(shí)兩組重塑效果。分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（年齡、性別）、不良生活習(xí)慣（吸煙，飲酒史）、合并疾?。ǜ哐獕翰?，冠心病，糖尿病，腦血管疾病，外周動(dòng)脈疾?。?、破口數(shù)量、假腔分支血管數(shù)量、術(shù)前真假腔直徑及術(shù)后真假腔直徑等因素對(duì)主動(dòng)脈重塑的影響。
　　結(jié)果：
　　45例行腔內(nèi)治療的患者中，有40例留存完整的資料，其中2例失訪，1例術(shù)后死亡，2例術(shù)后6個(gè)月未行CTA檢查。其中男性28例，女12例，平均年齡56±10歲，18例患者

16、有吸煙史，15例患者有飲酒史，34例合并有高血壓病，5合并有糖尿病，18例有PAD，4例有腦血管疾病，10例有冠心病，2例合并腎功能不全。
　　所有患者術(shù)前真腔平均體積為147.28±31.6ml，假腔體積為204.12±38.1ml，術(shù)后真、假腔體積分別為187.25±32.3ml，155.11±40.1ml，真腔增大，假腔縮小(P＜0.05)。術(shù)前平均重塑指數(shù)（（Remodeling index，RI）為0.69±0.2，術(shù)后

17、增大11.8±0.7，腔內(nèi)治療后RI增大(P＜0.05)。重塑良好組真腔體積212.14+21.2ml，假腔體積112.16+17.5 ml，RI:1.87+0.5重塑不良組真腔體積155.14+31.2 ml假腔體積178+35.2 ml，RI:0.85+0.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＜0.05。
　　對(duì)于重塑良好組和重塑不良組單因素分析中高血壓病、高齡，多破口及假腔多分支P＜0.05，多因素分析顯示重塑良好組和重塑不良組多破

18、口(OR=23.79995％可信區(qū)間:2.073-273.210，P=0.011)及假腔多分支（OR=11.458，95％可信區(qū)間:1.109-118.414，P=0.041）。
　　結(jié)論：
　　目前對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)后，影響主動(dòng)脈重塑的危險(xiǎn)因素尚不明確，單因素分析中高血壓病、高齡，多破口及假腔多分支是腔內(nèi)治療后不利于主動(dòng)脈重塑的危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示多破口及假腔多分支是腔內(nèi)治療后不利于主動(dòng)脈重塑的獨(dú)