區(qū)域麻醉神經(jīng)并發(fā)癥臨床調(diào)查及其預(yù)防措施研究.pdf

1、現(xiàn)代麻醉已經(jīng)發(fā)展到高預(yù)測(cè)性和低失敗率的水平,對(duì)于優(yōu)秀的麻醉工作者,能成功的實(shí)施麻醉并不是最重要的事情,而是要有能力去預(yù)測(cè)、認(rèn)識(shí)以及處理麻醉過(guò)程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的不良事件,其中就包括麻醉所帶來(lái)的各種并發(fā)癥。區(qū)域麻醉是一種經(jīng)濟(jì)便捷的麻醉方法,也是現(xiàn)代麻醉的重要組成部分。
　　其中應(yīng)用最為廣泛的是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia, CSEA)和臂叢

2、麻醉。能夠正確判斷和處理區(qū)域麻醉并發(fā)癥[1],例如:心跳驟停,抽搐,局麻藥毒性反應(yīng),神經(jīng)損傷并發(fā)癥等在臨床麻醉工作中尤為重要。特別是局麻藥入血后引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system, CNS)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng),發(fā)生突然,預(yù)后不良,后果嚴(yán)重[2]。能夠影響區(qū)域麻醉并發(fā)癥發(fā)生的因素很多如骨質(zhì)疏松、術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[3],麻醉醫(yī)師能夠根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞交虿僮黠@得尤為重要。遺憾的是,目前仍然沒(méi)有全國(guó)

3、或地區(qū)性關(guān)于局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字,也沒(méi)有用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床流行病調(diào)查方法對(duì)影響并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。
　　對(duì)于區(qū)域麻醉造成的并發(fā)癥,目前也尚無(wú)效果確切、施行簡(jiǎn)便的治療方法或預(yù)防措施。本研究針對(duì)全國(guó)11家三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉中心施行區(qū)域麻醉操作的病人進(jìn)行為期一年的前瞻性隊(duì)列研究,不采用任何干預(yù)手段,調(diào)查區(qū)域麻醉幾種不同并發(fā)癥(以神經(jīng)并發(fā)癥為主)的發(fā)生情況。并且對(duì)影響神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,從而

4、通過(guò)大樣本推斷全國(guó)整體區(qū)域麻醉并發(fā)癥臨床現(xiàn)狀。同時(shí)通過(guò)構(gòu)建大鼠局麻藥毒性反應(yīng)模型,研究中藥單體人參皂甙RD注射液對(duì)于局麻藥神經(jīng)及心臟毒性反應(yīng)的保護(hù)作用。以期為中藥用于臨床預(yù)防區(qū)域麻醉并發(fā)癥奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。
　　一、實(shí)驗(yàn)一:多中心區(qū)域麻醉并發(fā)癥臨床調(diào)查
　　1、目的：針對(duì)全國(guó)30家醫(yī)院臨床實(shí)施區(qū)域麻醉操作病人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,不采用任何干預(yù)手段,觀察區(qū)域麻醉幾種不同并發(fā)癥(以神經(jīng)并發(fā)癥為主)的發(fā)生情況。2、調(diào)查方法：由臨床麻醉醫(yī)

5、生填寫(xiě)《區(qū)域麻醉神經(jīng)并發(fā)癥記錄單》,入選病人標(biāo)準(zhǔn)為臨床施行區(qū)域麻醉操作病人,每中心設(shè)專人進(jìn)行隨訪并將調(diào)查表錄入ACCESS2003數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。該流程持續(xù)1年。利用SQL server系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總及分析,觀察區(qū)域麻醉神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。3、結(jié)果：共調(diào)查11家三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉中心施行區(qū)域麻醉操作病人24754例,包括硬膜外麻醉14106例,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉2670例,腰硬聯(lián)合麻醉4363例,神經(jīng)阻滯麻醉2748例,其他麻醉960例

6、。在這些病人中共有952例發(fā)生了不同類型的神經(jīng)并發(fā)癥,包括霍納氏綜合征8例,喉返神經(jīng)阻滯6例,局麻藥毒性反應(yīng)10例,外周神經(jīng)損傷8例,心臟驟停1例,血腫1例,抽搐2例,穿刺點(diǎn)疼痛693例,導(dǎo)管折斷1例,截癱1例,馬尾綜合征1例,頭痛116例,異常廣泛阻滯1例,暫時(shí)性神經(jīng)根激惹103例。因此區(qū)域麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為3.68％。4、結(jié)論：并發(fā)癥的發(fā)生超出了預(yù)期估計(jì),我們猜想這可能與嚴(yán)密的前瞻性設(shè)計(jì)有關(guān)系。同時(shí)所有發(fā)生并發(fā)癥的病例都由專門(mén)的麻醉

7、醫(yī)生進(jìn)行了病例復(fù)審,以明確診斷。這次的區(qū)域麻醉神經(jīng)并發(fā)癥臨床調(diào)查提供了較為可靠的并發(fā)癥發(fā)生數(shù)字,同時(shí)也為進(jìn)一步的分析和研究提供了可能性。這只是部分的調(diào)查結(jié)果,該調(diào)查研究仍在持續(xù)中。
　　二、實(shí)驗(yàn)二:人參皂甙RD注射液對(duì)大鼠布比卡因中樞及心臟毒性的影響
　　1、目的：探討提前注射人參皂甙Rd注射液對(duì)大鼠布比卡因中樞及心臟毒性作用的影響。2、方法：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、人參皂甙Rd組(R組)和溶劑組(S組)三組,每組十

8、只。監(jiān)測(cè)肢體II導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG),大鼠股動(dòng)、靜脈分別置入24G套管針用來(lái)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、備抽取血樣和泵注布比卡因。靜脈泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1·min–1前30 min, R組大鼠腹腔注射人參皂甙Rd注射液30 mg·kg–1, C組和S組大鼠分別腹腔注射相同容積生理鹽水和Rd溶劑丙二醇。記錄各基礎(chǔ)參數(shù)后,微量泵以2mg·kg-1·min-1速度泵入0.5％布比卡因,密切觀察動(dòng)物,分別記錄其發(fā)生抽搐、心律失常、平均動(dòng)脈壓

9、(MAP)降至40 mmHg和心跳停止的時(shí)間,并計(jì)算布比卡因累積用量。分別在每時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、結(jié)果：各組動(dòng)物血壓在泵注布比卡因后均比泵注前升高,心率均明顯降低,但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg時(shí),R組動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?PO2)為21.92±7.05 kPa,明顯高于C組9.85±4.85 kPa。局麻藥中毒出現(xiàn)抽搐、心律失常、平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg及心跳停止時(shí)R組的局麻藥用量分

10、別為:17.35±1.62,18.06±5.24,30.01±5.00和40.28±6.65 mg? kg–1,明顯大于相應(yīng)的C組局麻藥用量:13.77±1.31,13.40±4.73,24.24±5.76和32.01±6.58 mg·kg–1(P＜0.05)。4、結(jié)論：人參皂甙Rd注射液預(yù)處理可明顯減輕布比卡因?qū)Υ笫蟮闹袠屑靶呐K毒性。
　　三、實(shí)驗(yàn)三:人參皂甙Rd注射液預(yù)處理對(duì)大鼠布比卡因中樞及心臟毒性保護(hù)作用部分機(jī)制
　

11、　1、目的：探討預(yù)先給予人參皂甙Rd注射液減輕大鼠布比卡因中樞及心臟毒性作用的部分機(jī)制。2、方法：選取30只雄性SD大鼠,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、人參皂甙Rd組(R組)和溶劑組(S組)(n=10)。監(jiān)測(cè)肢體II導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG),異氟醚麻醉下大鼠股動(dòng)脈置入24G套管針監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和備抽取血樣,大鼠股靜脈置入24G套管針泵注布比卡因。在靜脈泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1min–1前30 min,R組大鼠腹腔注射人參皂甙Rd注射液

12、30 mg/kg, C組和S組大鼠分別腹腔注射相同容積生理鹽水和Rd溶劑丙二醇。記錄各基礎(chǔ)參數(shù),在微量泵泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1·min-1的同時(shí)停止吸入麻醉藥。觀察動(dòng)物發(fā)生抽搐、心律失常、平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg和心跳停搏的時(shí)間,并計(jì)算布比卡因累積劑量,在其泵藥前、發(fā)生抽搐、平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg時(shí)分別抽取動(dòng)脈血1ml。提取血清,檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)血清NO及NOS活性。3、結(jié)果：R組大鼠布比卡因

13、毒性反應(yīng)耐受劑量在抽搐、心律失常、平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg及心跳停搏四個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯大于C組。泵注布比卡因后,各組動(dòng)物NOS活性均比泵注前下降,NO活性在抽搐時(shí)比泵注前升高,在平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg時(shí)下降至泵注前水平。局麻藥中毒出現(xiàn)抽搐、平均動(dòng)脈壓(MAP)降至40 mmHg時(shí),R組血清NO及NOS活性均明顯高于C組和S組。4、結(jié)論：預(yù)先給予人參皂甙Rd注射液可明顯減輕布比卡因?qū)Υ笫蟮闹袠屑靶呐K毒性,其機(jī)制