心肌活檢對(duì)心肌淀粉樣變?cè)\斷價(jià)值研究.pdf

1、心肌淀粉樣變(CA)為淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌細(xì)胞外基質(zhì)引起的一類疾病。淀粉樣物質(zhì)可沉積在心室、心房、血管、瓣膜和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等。CA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同診斷方法及不同部位活檢診斷價(jià)值差別大，早期診斷困難。
　　 研究目的：
　　 1．總結(jié)CA患者臨床特征。
　　 2．探討心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)對(duì)CA診斷價(jià)值。
　　 研究方法：
　　 1．對(duì)2000年1月至2012年1月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的CA患

2、者進(jìn)行回顧性研究，分析臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟超聲、心臟核磁、18F-FDGPET/CT及99Tcm-MDP顯像無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果，比較各器官組織活檢診斷淀粉樣變的敏感度。對(duì)照組為系統(tǒng)性淀粉樣變未累及心臟患者。
　　 2．對(duì)臨床疑診CA患者進(jìn)行EMB，心肌組織進(jìn)行剛果紅染色，并通過(guò)透射電子顯微鏡進(jìn)行心肌超微結(jié)構(gòu)觀察。
　　 3．對(duì)CA患者行轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)及載脂蛋白A-1（ApoA-1）基因檢測(cè)。

3、>　　 研究結(jié)果：
　　 1.289例系統(tǒng)性淀粉樣變患者就診到確診中位時(shí)間7個(gè)月（0-360個(gè)月），住院期間死亡或自動(dòng)出院33例(11.4％)。54例(18.7%)患者初診時(shí)誤診為其它疾病。194例(67.1%)CA患者下肢水腫(70.6%vs48.4%，P＜0.001)，呼吸困難(65.5%vs29.5%，P＜0.001)、胸腔積液(50.0%vs13.7%，P＜0.001)、低血壓(14.9%vs3.2%，P=0.003)

4、、暈厥(8.8%vs0，P=0.003)、血栓事件(7.2%vs1.1%，P=0.025)發(fā)生率高于對(duì)照組。
　　 2．CA患者心房顫動(dòng)(12.20%vs3.4%，P=0.021)、傳導(dǎo)阻滯(20.6%vs3.4%，P＜0.001)、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(54.2%vs20.9%，P＜0.001)、心梗波形(40.2%vs4.6%，P＜0.001)發(fā)生率高于對(duì)照組。心臟超聲主要表現(xiàn)為左室壁增厚、舒張功能不全、心肌回聲增強(qiáng)、顆粒樣強(qiáng)回聲

5、、毛玻璃樣改變，心房增大、心包積液、收縮功能降低也較常見。11例CA患者心臟核磁表現(xiàn)為室壁心內(nèi)膜下為主或累及室壁全層的延遲強(qiáng)化。3例CA患者行18F-FDGPET/CT檢查，1例心肌代謝增高。118例系統(tǒng)性淀粉樣變患者中99Tcm-MDP顯像軟組織攝取增多33例(28.0%)，其中CA組27例(27/33，81.8%)。
　　 3．CA患者中診斷淀粉樣變敏感度較高的活檢組織為心臟（90.5%,n=21例）、腎臟（86.5%，n=

6、37例）、舌（90.9%，n=11例），而齒齦（51.2%，n=41例）、腹壁脂肪（38.6%，n=57例）、直腸粘膜（16.7%，n=24例）、骨髓（7.5%，n=94例）敏感度低。CA患者進(jìn)行口腔軟組織和腹壁脂肪聯(lián)合活檢，診斷淀粉樣變敏感度增高（58.3%，n=36例）。
　　 4.24例臨床疑診CA患者進(jìn)行EMB和/或心臟外組織活檢，21例患者活檢組織剛果紅染色陽(yáng)性，其中19例(90.5%)EMB組織剛果紅染色陽(yáng)性，2例患

7、者心臟外組織活檢剛果紅染色陽(yáng)性，結(jié)合心臟超聲臨床診斷CA，但EMB組織剛果紅染色陰性。19例EMB組織陽(yáng)性患者中14例(73.7%)患者心臟外組織活檢陰性。
　　 5．對(duì)臨床診斷CA而EMB組織剛果紅染色陰性3例患者的心肌組織通過(guò)電子顯微鏡進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)有2例心肌組織中存在淀粉樣纖維。CA患者心肌超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞周圍間質(zhì)中淀粉樣纖維沉積，心肌細(xì)胞膜、心肌肌原纖維損傷，線粒體腫脹、積聚成堆或數(shù)量減少，小血管受累，成纖維

8、細(xì)胞功能活化，細(xì)胞外間質(zhì)重構(gòu)。
　　 6．EMB確診CA的14例患者進(jìn)行TTR和ApoA-1基因檢測(cè)，7例AL型患者未發(fā)現(xiàn)基因突變，7例分型不明患者中有1例(1/14，7.l%)發(fā)現(xiàn)TTR基因突變，類型為c．149T＞C(Va130A1a)。
　　 研究結(jié)論：
　　 1．系統(tǒng)性淀粉樣變臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率高，院內(nèi)死亡率高。心臟是系統(tǒng)性淀粉樣變常見受累器官之一。綜合分析心電圖和心臟超聲有助于CA診斷。CMR是CA的