腎淀粉樣變機(jī)制

1、腎臟淀粉樣變性（學(xué)習(xí)版）第五住院部郭加旺病理學(xué)概念細(xì)胞與組織損傷可分為：水腫、變性、壞死。變性是指細(xì)胞或間質(zhì)受損傷后因代謝發(fā)生障礙所致的某些可逆性形態(tài)學(xué)變化，表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常增多、蓄積，并伴有功能下降。變性是可逆性改變，但嚴(yán)重的變性則往往不能恢復(fù)而發(fā)展為壞死。脂肪變性細(xì)胞質(zhì)內(nèi)脂肪增多。玻璃樣變性指細(xì)胞內(nèi)或血管壁蛋白性物質(zhì)蓄積。變性粘液樣變性指組織間隙有類粘液樣物質(zhì)蓄積。淀粉樣變性是指細(xì)胞外有淀粉樣物質(zhì)的沉積。病理性

2、死亡細(xì)胞的質(zhì)膜崩解、結(jié)構(gòu)自容并可引壞死起炎癥反應(yīng)。程序性死亡基因控制的程序性死亡。淀粉樣變性病一、概述：淀粉樣變性病是指淀粉樣物質(zhì)沉積于全身或局部的血管壁和細(xì)胞外組織，導(dǎo)致器官與組織損害，從而出現(xiàn)臨床癥狀的一種疾病。淀粉樣物質(zhì)的本質(zhì)為一組含糖的蛋白質(zhì)，90%是淀粉樣原纖維蛋白，10%為糖蛋白。因?yàn)榇祟惖鞍子龅夂螽a(chǎn)生棕黑色反應(yīng)與淀粉類似故而得名。根據(jù)病變的范圍可分為全身型和局限型。淀粉樣變性病的分型目前很混亂，主要可分為5型：二、分型：①

3、AL型（原發(fā)性淀粉樣變性?。┍拘偷牟∫虿幻鳌５矸蹣游镔|(zhì)是由漿細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的含硫粘多糖組成的復(fù)合物。因?yàn)橛蓾{細(xì)胞分泌的免疫球蛋白輕鏈及其碎片為“淀粉樣鏈”(AmyloidLightchainAL)所以，也稱為AL蛋白。因其中主要為λ鏈和κ鏈，所以此型患者尿中本周蛋白陽性。淀粉樣物質(zhì)的沉積是抗原抗體免疫反應(yīng)的結(jié)果。本型主要侵犯心臟占50%，其次是腎臟占35%，此外、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)也常受累。②AA型（繼發(fā)性淀粉

4、樣變性?。┏Ｒ姷脑蛴校郝愿腥荆ㄈ缃Y(jié)核、骨髓炎、肺膿腫等）；腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；糖尿病等。在上述慢性炎癥反應(yīng)刺激下，由肝臟大量合成血清淀粉蛋白A（SAA，淀粉樣物質(zhì)的的前體蛋白），經(jīng)酶裂解后，生成“淀粉樣蛋白A”（AmyloidproteinA），故稱為AA蛋白。其極易沉積。由于AA蛋白與免疫球蛋白無關(guān)，故此類患者本周蛋白尿陰性。此型主要受累臟器為腎臟占50%，此外肝、脾亦為常見受累的臟器。③遺傳性淀粉樣變性病（此型包

5、括多種疾病）④漿細(xì)胞病伴淀粉樣變性病見于多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞病，占6%～15%。，沉積的淀粉樣蛋白也為AL型（主要為免疫球蛋白輕鏈）。⑤血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病是指長(zhǎng)時(shí)間血透患者，透析器清除β2M減少，由于β2M蓄積、沉積而發(fā)病。常沉積在滑膜和長(zhǎng)骨中，引起囊性骨病、損傷性關(guān)節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內(nèi)臟。三、臨床表現(xiàn)：淀粉樣變性病是一種全身性疾患，由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現(xiàn)亦不同（略）。原發(fā)性者主要

6、以所侵犯臟器的損害為重要表現(xiàn)。繼發(fā)性者由于基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現(xiàn)者。腎臟淀粉樣變性一、概述：無論原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性，腎臟都是最常見的受累器官，這種由淀粉樣物質(zhì)沉積在腎臟引起的腎臟病變。稱為腎臟淀粉樣變性。AL型和AA型是引起腎淀粉樣變的主要原因。由于AL型腎淀粉樣變臨床很常見，所以我們又稱其為“漿細(xì)胞性腎小球系膜細(xì)胞病”。二、臨床表現(xiàn)：1.蛋白尿＞１５ｇ／２４ｈ；2.腎病綜合征表現(xiàn)（

7、大量蛋白尿，高度水腫，低蛋白血癥和高脂血癥）；3.少尿，無尿，腎功能衰竭；4.病理：早期腎臟體積增大，晚期縮??；淀粉樣蛋白主要沉積于腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管基膜、腎小管基膜、小動(dòng)脈壁和腎間質(zhì)。但腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。5.可伴有心臟肥大，心力衰竭；腹瀉，巨舌，肝脾腫大；周圍神經(jīng)受累，肢端感覺異常，肌張力低下。三、診斷依據(jù)：1.年齡在４０歲以上新近發(fā)生的蛋白尿或腎病綜合征，同時(shí)出現(xiàn)其他器官受累者；2.慢性感染性疾病或類

8、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征；3.多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者，出現(xiàn)大量蛋白尿；4.腎活檢可見淀粉樣蛋白沉積。四、臨床分期：①臨床前期(Ⅰ期)：無任何自覺癥狀及體征，化驗(yàn)亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長(zhǎng)達(dá)5～6年之久。②蛋白尿期(Ⅱ期)：患者出現(xiàn)蛋白尿，主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。鏡下血尿和細(xì)胞管型少見。伴高血壓者占20%～50%，可伴有直立性低血壓（自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)）。本期可持續(xù)數(shù)年之久。③腎

9、病綜合征期(Ⅲ期)：患者大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見的并發(fā)癥，從而表現(xiàn)為難治性腎病綜合征。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過10%。腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。④尿毒癥期(Ⅳ期)：繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，多數(shù)患者有氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)尿毒癥。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電

10、解質(zhì)紊亂。B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前縮小。五、腎淀粉樣變的特殊治療：（一）AL型淀粉樣變的治療：1、抑制漿細(xì)胞的功能紊亂，減少免疫球蛋白輕鏈的形成。①、MP方案：美法侖10mg(m2.d)口服4天；波尼松2mg（kg.d）口服4天，每月1療程，循環(huán)1年。②、MD方案：美法侖10mg(m2.d)口服4天；地塞米松2mgd口服4天，每月1療程，循環(huán)1年。③、VAD方案：長(zhǎng)春新堿0.4mgdVD4日；多柔比星10mgdVD4日，地塞米松40mg口服

11、4日每月1次至緩解。④、萬珂：成人注射1.3mg／㎡，每周注射2次，連續(xù)注射2周。2、HDMSCT修復(fù)方案：美法侖干細(xì)胞有良好療效。(二)AA型淀粉樣變的治療：1、控制原發(fā)病，阻遏抗原性刺激和免疫反應(yīng)，減少淀粉樣蛋白的來源。⑴、查清有否慢性感染病源，若有可行抗感染或手術(shù)治療以阻遏抗原性刺激，有結(jié)核源者，應(yīng)積極抗結(jié)核治療。⑵、家族性地中海熱患者，可應(yīng)用秋水仙堿1.21.8mgd多數(shù)患者可獲得緩解。2、破壞淀粉樣蛋白的穩(wěn)定性，使沉積的淀粉樣

12、蛋白消退。依羅沙特（eprodisate）通過氨基葡聚糖結(jié)合位點(diǎn)與已沉積在組織的AA型淀粉樣蛋白結(jié)合，破壞其穩(wěn)定性，促進(jìn)其消退。（三）遺傳性淀粉樣變的治療：目前對(duì)遺傳性淀粉樣變還缺乏有效的治療措施。1、二氟尼柳：有人嘗試用二氟尼柳（diflunisal）通過穩(wěn)定前體蛋白的自身結(jié)構(gòu)，從而阻止它向淀粉樣蛋白轉(zhuǎn)化，治療因甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)化為淀粉樣蛋白而導(dǎo)致的遺傳性淀粉樣變、老年系統(tǒng)性淀粉樣變、孤立性玻璃體淀粉樣變。2、基因治療。從上述治療措施

13、來看都具有一定的針對(duì)性，所以在治療之前最好弄清楚患者淀粉樣變的類型，一般來說AL型和AA型侵犯腎臟者居多。六、腎臟淀粉樣變的基礎(chǔ)治療：1.對(duì)癥治療：①控制血壓。②糾正低白蛋白血癥。③糾正貧血。④有感染時(shí)，及時(shí)抗感染。⑤積極糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。⑥出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，其治療與其他原因所致的尿毒癥相同，如腎臟替代療法（包括透析療法和腎移植。）2.自身肝細(xì)胞移植。七、腎淀粉樣變的免疫治療：1、免疫診斷：常規(guī)檢測(cè)尿液分析、尿蛋白定量、肝功、腎功、

14、血漿蛋白、血液常規(guī)、、心臟B超、眼底、腎臟ECT、心電圖等；免疫特檢血清淀粉P物質(zhì)現(xiàn)象掃描、血SAA和β2M濃度、自身抗體系列、淋巴細(xì)胞亞群、、免疫球蛋白系列、蛋白電泳、本周蛋白尿、血脂、血糖、尿酸、高同型半胱氨酸；腎損八項(xiàng)、心肌標(biāo)志物（心肌損傷肌鈣蛋白、心衰BNP）、尿毒系列。2、免疫保護(hù)：微化中藥通絡(luò)、活血、降解等作用。3、免疫阻斷：①锝二甲基亞磷酸鹽、苦參堿；②參見MP方案，MD方案和VAD方案；③萬珂；④單克隆抗體。4、干細(xì)胞輸