腹腔鏡盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的直腸癌根治術(shù)研究.pdf

1、前言：TME原則的提出使中下段直腸癌的治療效果有了明顯提高，主要體現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)率的降低及保肛率的升高。腹腔鏡下的直腸癌手術(shù)逐步興起，目前認(rèn)為，腹腔鏡的中下段直腸癌手術(shù)也必須遵守TME原則。由于部分患者腫瘤分期較晚或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TME的切除范圍可能不足，需行擴(kuò)大清掃手術(shù)。直腸癌擴(kuò)大淋巴清掃術(shù)后較易出現(xiàn)性功能障礙，而同時(shí)患者對(duì)直腸癌術(shù)后的生理功能和生活質(zhì)量提出了更高的要求。在直腸癌擴(kuò)大淋巴清掃術(shù)時(shí)保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic auto

2、nomic nerve preservation PANP)原則的導(dǎo)入，使直腸癌術(shù)后泌尿生殖功能得到了合理的保護(hù)。將腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)性，TME原則的根治性及PANP原則對(duì)術(shù)后泌尿生殖功能的保護(hù)性完善結(jié)合，是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。本文擬對(duì)接受腹腔鏡下PANP手術(shù)(L-PANP)的患者與傳統(tǒng)開腹PANP手術(shù)(O-PANP)的患者進(jìn)行研究，重點(diǎn)對(duì)比腹腔鏡下PANP手術(shù)對(duì)患者排尿功能、性功能的保護(hù)效果及評(píng)價(jià)方法，探討腹腔鏡下PANP手術(shù)的必

3、要性、根治性、安全性，結(jié)合患者資料及尸體盆腔解剖結(jié)果探討腹腔鏡下PANP手術(shù)的分型、手術(shù)技巧及應(yīng)用解剖。
　　 目的：與傳統(tǒng)開腹PANP手術(shù)對(duì)比，探討腹腔鏡下PANP手術(shù)的效果、可行性，研究腹腔鏡下PANP手術(shù)應(yīng)用解剖和手術(shù)技巧。
　　 方法：按一定條件篩選于2005年11月1日至2007年10月31共2年期間在我院接受治療的中低位直腸癌患者，共139例，按患者術(shù)前選擇意向非隨機(jī)分為兩組，研究組為L(zhǎng)-PANP63例；對(duì)照

4、組為O-PANP76例。兩組患者在平均年齡、性別分布、術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力狀態(tài)、腫瘤位置、手術(shù)方式、單項(xiàng)T分期、術(shù)后病理分期等指標(biāo)方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組患者分別行L-PANP及O-PANP手術(shù)，手術(shù)分型和安排、圍手術(shù)期處理及術(shù)后放化療方案采用同一原則。通過(guò)對(duì)比兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)、根治性指標(biāo)等數(shù)據(jù)，分析L-PANP手術(shù)的根治性、安全性；通過(guò)對(duì)患者排尿功能變化的隨訪、手術(shù)前后尿流動(dòng)力學(xué)檢查等，評(píng)估兩種手

5、術(shù)對(duì)患者排尿功能的影響；通過(guò)隨訪患者手術(shù)前后性功能情況(男性以勃起和射精功能為評(píng)價(jià)指標(biāo)，女性以性快感及性交時(shí)疼痛為評(píng)價(jià)指標(biāo))，評(píng)估兩種手術(shù)對(duì)患者性功能的影響；通過(guò)男性尸體盆腔解剖研究結(jié)果及L-PANP手術(shù)腔鏡下解剖層次的剖析、記錄及總結(jié)，研究L-PANP的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。
　　 結(jié)果：在手術(shù)出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求率、腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間等方面，L-PANP組均明顯優(yōu)于O-PANP組(P<0.01)； L-PA

6、NP組手術(shù)用時(shí)多于O-PANP組(P<0.01)：手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率、1年盆腔局部復(fù)發(fā)率方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后10天時(shí)，行L-PANP組I型及II型術(shù)式患者膀胱逼尿肌收縮力下降程度小于O-PANP組同型術(shù)式患者(P<0.05)，但行III型術(shù)式者則無(wú)差別；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，L-PANP組各型術(shù)式患者膀胱逼尿肌收縮力下降程度均小于O-PANP手術(shù)同型術(shù)式患者(P<0.05)。男性患者在術(shù)后2個(gè)月勃起及射精功能分級(jí)方

7、面，L-PANP組的I型PANP手術(shù)優(yōu)于O-PANP組同型術(shù)式患者(P<0.05)，II型及III型術(shù)式兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；女性患者在術(shù)后6個(gè)月性快感分級(jí)方面，L-PANP組的I型PANP手術(shù)優(yōu)于O-PANP組同型術(shù)式患者(P<0.05)，II型及III型術(shù)式兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而術(shù)后6個(gè)月性生活時(shí)出現(xiàn)疼痛的情況方面，L-PANP組與O-PANP組各型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：在腹腔鏡下行PANP手術(shù)是安全而可行的。相比

8、傳統(tǒng)開腹PANP手術(shù)，除手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)外，其在安全性、根治性癥方面并不遜色，并未增加手術(shù)并發(fā)癥，而在微創(chuàng)性及保護(hù)患者盆腔自主神經(jīng)功能方面有優(yōu)勢(shì)。尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)法有助于準(zhǔn)確的判斷患者排尿功能的變化。術(shù)前肛門指檢，全面了解腸鏡、MRI/CT資料，有助于術(shù)前擬定PANP的分型術(shù)式。熟悉直腸周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)及層次，特別是熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置對(duì)L-PANP的手術(shù)操作有著重要的作用。腹腔鏡下行PANP手術(shù)I型術(shù)式時(shí)，保證腎前一骶前筋膜的完整性