高維持量氯吡格雷對急性前壁心肌梗死行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者左心室功能的影響及安全性評價.pdf

1、目的:通過對急性前壁心肌梗死并行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者給予高維持量氯吡格雷,應用校正TIMI計幀法和TMPG法評價PCI術(shù)中心肌血流灌注影響及通過平衡法核素心血池顯像檢查評價近遠期心功能,探討擇期PCI治療應用氯吡格雷150mg/日高維持量對急性前壁心肌梗死患者的療性及安全性。
　　 方法:選擇2008年4月至2009年12月于我院收治的急性前壁心肌梗死并行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者52例(男性29例,女23例,平均年齡64.4

2、4±8.57歲)。發(fā)病時間均在24小時以上,均符合1999年ACC/AHA關(guān)于急性心肌梗死的診斷標準:連續(xù)性胸痛≥30分鐘;心肌酶峰值超過正常上限2倍,并具有動態(tài)演變過程及肌鈣蛋白陽性;心電圖超過兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯。測定基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR),負荷量300mg氯吡格雷5小時后的血小板聚集率(PAR1)。計算負荷量前后血小板聚集率的絕對差值(△PAR1),定義(△PAR1)小于30％為血小板對氯吡格雷反應不

3、全。入選標準:①符合急性前壁心肌梗死的診斷標準。②300mg氯吡格雷負荷量5小時后的血小板聚集率與基礎(chǔ)血小板聚集率比較下降＞30％者。③同意擇期(7-10天)行冠脈介入治療且手術(shù)成功者。④已簽署知情同意書。排除標準:①對氯吡格雷過敏者;②合并機械并發(fā)癥,近期(3個月)內(nèi)有重大手術(shù)、外傷,曾經(jīng)有過中風或顱內(nèi)出血,或有中風或顱內(nèi)等出血的傾向,存在出血性疾病或血小板減少等抗凝禁忌癥;③目前有明確活動性消化性潰瘍者及有上消化道穿孔史者;④合并其

4、他原因心臟病或其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?⑤膽紅素水平超過34μmol/L的肝臟疾病患者;⑥血清肌酐水平超過176.8μmol/L者;⑦妊娠期和哺乳期婦女;⑧有輕微及以上程度的出血。所有入選患者隨機分為對照組26例(男15例,女11例)口服負荷量300mg氯吡格雷后按常規(guī)維持量氯吡格雷75mg/日給藥;試驗組26例(男14例,女12例)口服負荷量300mg氯吡格霄后按高劑量氯吡格雷150mg/日給藥,連續(xù)用藥至術(shù)后6個月。所有入選急性前壁

5、心肌梗死患者均接受擇期PCI治療。
　　 多次測定患者入院后的BNP水平、血小板聚集率水平并評價PCI術(shù)中TIMI血流分級和TIMI心肌血流灌注水平及PCI術(shù)前、術(shù)后一個月、六個月核素心血池顯像檢查各指標變化。此期間每組患者詳細收集臨床資料,對比分析兩組間年齡、性別、發(fā)病危險因素及用藥史。高血壓患者的血壓在藥物治療后控制于≤140/90 mmHg。糖尿病的治療參照AHA/ACC指南,糖化血紅蛋白(HbAle)控制在7％以內(nèi)。采用

6、計算機輔助冠狀動脈造影定量測量系統(tǒng)(quantitative coronary analysis,QCA)量化分析冠狀動脈病變處,狹窄＞75％為陽性病變。采用心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis inmyocardial infarction,TIMI)血流分級及心肌灌注分級(TIMI Myocardialperfusion grading,TMPG)方法評價心肌血流灌注水平。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理

7、。計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后符合正態(tài)分布的均以均數(shù)±標準差(-x±s)表示。計數(shù)資料用絕對數(shù)及百分號表示。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量的兩組間差異的顯著性分析用獨立樣本的t檢驗(independent sample t-test),各組的同一指標治療前后比較用配對t檢驗(matched t-test),計數(shù)資料的比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗,雙側(cè)檢驗。P＜0.05為統(tǒng)計學有意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.試驗組和對照組一般臨

8、床特征資料(見表1)
　　 本研究共入選符合急性前壁心肌梗死診斷標準并行擇期冠脈介入治療患者52例(男性29例,女性23例,平均年齡64.44±8.57歲)。對照組和試驗組在性別,年齡,吸煙,阿司匹林用藥史,高血壓,糖尿病,高脂血癥,其他藥物治療及TIMI危險分層所占比例均無統(tǒng)計學差別。
　　 2.對照組和試驗組在PCI術(shù)后心肌血流灌注情況的對比
　　 試驗組和對照組在處理的病變相關(guān)血管的分布上無差異。校正的TI

9、MI計幀數(shù)顯示:試驗組較對照組的校正TIMI計幀數(shù)(corrected TIMIframe counts,CTFC)有減少的趨勢(24.20±1.05vs25.08±1.85,P＞0.05)但無統(tǒng)計學差異。心肌灌注分級(TMPG)3級發(fā)生率試驗組高于對照組(88.46％vs73.08％,P＜0.05),沒有統(tǒng)計學意義。
　　 3.試驗組和對照組之間血小板聚集率的比較(見表2)
　　 試驗組和對照組的血小板聚集率水平入院時

10、無明顯差異(77.87±6.64％vs77.93±5.40％,P＞0.05),術(shù)前試驗組血小板聚集率較對照組下降明顯,有統(tǒng)計學意義(17.49±7.03％vs27.95±6.70％,P＜0.05),術(shù)后一個月、六個月兩組間均有明顯差異(16.21±6.27％vs26.95±5.97％,15.00±4.82％vs26.09±6.55％,P值均＞0.05)。
　　 4.試驗組和對照組之間BNP和心功能各指標隨訪過程中的比較(見表3)

11、
　　 試驗組和對照組的BNP水平入院時無明顯差異,隨訪一個月兩組BNP水平明顯下降,無顯著差異(139.65±105.61pg/ml vs155.77±98.98pg/ml,P＞0.05),隨訪至六個月時,兩組間有明顯差異(34.81±19.71 pg/mlvs51.31±19.33 pg/ml,P＜0.05)。
　　 ERNA顯示一個月隨訪過程中,試驗組左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值與對照組無顯

12、著差異(2.70±0.26EDV/S vs2.72±0.25 EDV/S和2.55±0.28 EDV/s vs2.53±0.27 EDV/S,P值均＞0.05):左室峰射血時間(LTPER)、左室峰充盈時間(LTPFR)試驗組與對照組比較亦無顯著差異(154.62±17.96ms vs155.92±14.11ms,165.00±19.20ms vs168.96±16.57ms,P值均＞0.05)。指標LVEF相比,試驗組與對照組比較亦無

13、顯著差異(54.88±5.77％vs54.42±5.17％,P＞0.05)。術(shù)后六個月隨訪時,兩組LVEDVI、LVESVI均較前明顯降低,LVEF較前均顯著增加,試驗組左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值均高于對照組(2.89±0.20 EDV/S vs2.78±0.23 EDV/S和2.71±0.22 EDV/Svs2.58±0.27 EDV/S,P值均＜0.05);左室峰射血時間(LTPER)、左室峰充盈時間(LT

14、PFR)試驗組均低于對照組(144.27±16.65ms vs152.54±13.30ms,152.00±15.97ms vs162.31±15.14ms,P值均＜0.05)。指標LVEF相比,試驗組明顯好于對照組,為(58.27±5.15％vs55.54±4.87％,P＜0.05)。
　　 5.試驗組和對照組PCI隨訪六個月內(nèi)的主要心血管不良事件和出血情況的對比(見表4)
　　 試驗組中有0例發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成,

15、對照組中有2例亞急性支架內(nèi)血栓形成患者(0％vs7.7％,P＞0.05),無統(tǒng)計學差異。兩組中均無死亡、顱內(nèi)出血和嚴重出血,試驗組有3例輕微出血患者,對照組有1例輕微出血患者,無統(tǒng)計學差異(11.54％vs3.85％,P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.高維持量氯吡格雷可以一定程度上改善急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)中冠脈血流和心肌灌注水平。隨訪過程中明顯改善心功能,臨床預后更好。
　　 2.高維持量氯吡格雷