卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)及其容受性研究.pdf

1、胚胎著床過程受多個(gè)因素的影響，但最主要的兩個(gè)因素是胚胎質(zhì)量和子宮環(huán)境。通常，對(duì)于接受體外受精-胚胎移植助孕治療的患者，評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量的主要方法是胚胎的形態(tài)學(xué)評(píng)分，而子宮環(huán)境常用超聲檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)。盡管超聲掃描是目前評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性最常用的方法，但是超聲下子宮內(nèi)膜的厚度及其形態(tài)對(duì)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的價(jià)值多年來存在爭(zhēng)議。許多研究表明子宮內(nèi)膜的厚度同臨床妊娠率有很大的相關(guān)性，但也有研究認(rèn)為兩

2、者之間沒有關(guān)系。同樣，有學(xué)者指出低回聲三線征子宮內(nèi)膜比均質(zhì)回聲內(nèi)膜的妊娠率明顯提高，然而，也有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜的超聲形態(tài)不能作為預(yù)測(cè)胚胎著床的有效指標(biāo)。
　　 均質(zhì)子宮內(nèi)膜的形成機(jī)制尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜組織的水份及黏多糖含量改變有關(guān)，其變化受性激素的調(diào)節(jié)。當(dāng)胚胎到達(dá)子宮腔時(shí)，子宮內(nèi)膜及胚胎發(fā)生一系列的改變，其中包括由子宮及胚胎產(chǎn)生分泌的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和粘附因子等等，這些生物因子的產(chǎn)生使子宮內(nèi)膜具有容受性。白血病抑制因子(

3、leukemia inhibitory factor LIF)、整合素αvβ3(integrin αvβ3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9 MMP9)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor VEGF)是與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的主要因子，它們的分泌水平及分布情況常被用來評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性。此外，內(nèi)膜表面超微結(jié)構(gòu)的變化，特別是胞飲突的形成，在胚囊著

4、床過程中起重要作用，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志。本組研究的目的，是通過對(duì)卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜患者在黃體中期內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)的觀察和多個(gè)細(xì)胞因子的表達(dá)研究，剖析卵泡晚期均質(zhì)內(nèi)膜的病理變化特征及其對(duì)黃體中期內(nèi)膜容受性的影響，澄清卵泡晚期均質(zhì)內(nèi)膜患者黃體中期的內(nèi)膜容受性，為不孕癥臨床對(duì)卵泡晚期均質(zhì)內(nèi)膜患者的治療和處理提供依據(jù)。
　　 第一部分：卵泡晚期均質(zhì)回聲子宮內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)研究
　　 目的:
　　 探討卵泡晚期經(jīng)陰

5、道超聲下均質(zhì)回聲子宮內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)變化及其容受性。
　　 資料與方法:從2010年9月至2011年11月，在深圳市婦幼保健院不孕門診收集卵泡晚期超聲下均質(zhì)子宮內(nèi)膜婦女14例（實(shí)驗(yàn)組），三線征回聲內(nèi)膜婦女14例（對(duì)照組）。采用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)排卵，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)，每日尿試紙法監(jiān)測(cè)LH峰并測(cè)量卵泡大小至排卵，LH峰出現(xiàn)日或者卵泡平均直徑≧18mm時(shí)，子宮內(nèi)膜超聲類型按Gonenand Casper等描述的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類:均質(zhì)

6、回聲內(nèi)膜為超聲下均質(zhì)回聲，無官腔中線回聲;三線征內(nèi)膜為中央有強(qiáng)回聲線，其與兩側(cè)內(nèi)膜基底層之間為低回聲。全部病例均在單一月經(jīng)周期內(nèi)采用子宮內(nèi)膜取樣器采集內(nèi)膜組織兩次，第一次在卵泡晚期（卵泡直徑大于18mm或者排卵前出現(xiàn)LH峰時(shí)）從子宮腔前壁吸取，第二次于排卵后7天（黃體中期）從子宮腔后壁吸取。將吸取的內(nèi)膜組織放入4℃生理鹽水中快速洗去血污，并用干紗塊吸去水分,同時(shí)抽血測(cè)定血清E2和孕酮水平。每次獲取的內(nèi)膜標(biāo)本分為三份:一份用于病理檢查，組

7、織放入4％甲醛固定液中固定;另一份用于掃描電鏡觀察，組織放入2.5％戊二醛固定液中固定;第三份用于透射電鏡觀察，組織放入2％多聚甲醛-2.5％戊二醛/0.1M二甲砷酸鈉緩沖液（2.5％的砷酸戊二醛）內(nèi)保存。比較兩組患者卵泡晚期及黃體中期子宮內(nèi)膜增生與分泌情況、胞飲突形態(tài)及數(shù)量和子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)變化。
　　 結(jié)果:
　　 1、兩組患者的一般情況和性激素水平比較
　　 兩組患者的平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平、卵

8、泡晚期LH和E2水平以及黃體中期的E2、黃體酮水平均無顯著性差異。實(shí)驗(yàn)組的平均月經(jīng)周期（31.3±3.4）d較對(duì)照組的(27.9±2.6)d長(zhǎng)(P=0.006)，兩組的黃體期天數(shù)無顯著性差異。
　　 2、兩組標(biāo)本的光鏡下觀察
　　 卵泡晚期，實(shí)驗(yàn)組同步發(fā)育（增生晚期）內(nèi)膜6例(42.9％，6/14);不同步（非增生晚期）內(nèi)膜8例(57.1％，8/14)，其中增生早期2例，增生中期6例。對(duì)照組同步發(fā)育（增生晚期）內(nèi)膜9例(

9、64.3％，9/14)，增生中期5例(35.7％，5/14)，兩組比較，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜發(fā)育同步性低于對(duì)照組，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜水腫不明顯，對(duì)照組內(nèi)膜間質(zhì)高度水腫。
　　 黃體中期，實(shí)驗(yàn)組4例為同步（分泌中期）內(nèi)膜(28.6％，4/14)，10例不同步，（分泌早期）(71.4％，7/14)，其中2例可見增生期內(nèi)膜。對(duì)照組同步（分泌中期）內(nèi)膜11例(78.6％，11/14)，分泌早期3例(21.4％，3/14);兩組比較，

10、內(nèi)膜分泌反應(yīng)的同步性有顯著性差異(P=0.021)。
　　 3、兩組標(biāo)本的掃描電鏡觀察
　　 實(shí)驗(yàn)組胞飲突發(fā)育不同步，同一標(biāo)本中可同時(shí)出現(xiàn)發(fā)育期、完全發(fā)育期及退縮期的胞飲突，卵泡晚期標(biāo)本中處于發(fā)育期的胞飲突較對(duì)照組顯著增多（P=0.018），胞飲突的豐富程度，特別是發(fā)育期胞飲突高于對(duì)照組(P=0.011);而黃體中期完全發(fā)育的胞飲突較對(duì)照組顯著減少(P=0.008)，胞飲突的豐富程度也顯著低于對(duì)照組(P=0.027)。<

11、br>　　 4、兩組標(biāo)本的透射電鏡觀察
　　 實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜的水腫及泡狀線粒體多于對(duì)照組，線粒體數(shù)量、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體及核糖體少于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜胞質(zhì)中有中等量核糖體，偶見小片狀沉積，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較常呈擴(kuò)張及液泡化狀態(tài)，線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴隨體少見;對(duì)照組內(nèi)膜胞質(zhì)中有豐富的核糖體，常見片狀沉積，線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)伴隨體常見。
　　 結(jié)論：
　　 卵泡晚期內(nèi)膜間質(zhì)高度水腫，細(xì)胞間距加大可能是超聲下內(nèi)膜三線征的組織結(jié)構(gòu)

12、基礎(chǔ)，而均質(zhì)內(nèi)膜間質(zhì)水腫缺乏，細(xì)胞致密是導(dǎo)致均質(zhì)形態(tài)的可能原因。均質(zhì)內(nèi)膜患者黃體中期完全發(fā)育胞飲突和胞飲突豐富程度均低于三線征內(nèi)膜，因而具有不良的內(nèi)膜容受性。透射電鏡下，均質(zhì)內(nèi)膜患者卵泡晚期和黃體中期內(nèi)膜異常線粒體率均顯著高于對(duì)照組，顯示細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致內(nèi)膜容受性不良。
　　 第二部分：卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜容受性生化標(biāo)記因子的表達(dá)分析
　　 目的:
　　 探討卵泡晚期經(jīng)陰道超聲下均質(zhì)回聲子宮內(nèi)膜容受性生化標(biāo)

13、記因子的表達(dá)與內(nèi)膜容受性的關(guān)系。
　　 資料與方法:
　　 研究對(duì)象同第一部分。將兩組卵泡晚期及黃體中期子宮內(nèi)膜標(biāo)本采集后放入4％甲醛固定液中。標(biāo)本處理、包埋、切片與光鏡觀察標(biāo)本相同，采用免疫組化方法比較兩組標(biāo)本LIF、整合素αvβ3、MMP9及VEGF的表達(dá)水平。
　　 結(jié)果：
　　 1、兩組內(nèi)膜的LIF、VEGF、MMP9和整合素αvβ3表達(dá)情況卵泡晚期:實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜腺體平均VEGF表達(dá)量為0.96

14、±0.37，低于對(duì)照組的1.39±0.46，差異有顯著性(P=0.010);兩組間內(nèi)膜間質(zhì)VEGF表達(dá)及間質(zhì)及腺體LIF、整合素αv、整合素β3和MMP9的表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 黃體中期:實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜腺體平均LIF表達(dá)量為2.59±0.61，對(duì)照組為1.58±0.99，兩組間差異有顯著性(P=0.003);實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜腺體整合素αv、β3平均表達(dá)量分別為1.85±0.72和1.92±0.91，均顯著低于對(duì)照組的

15、2.60±0.73和2.83±0.57，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011，P=0.004);而內(nèi)膜腺體VEGF、MMP9和間質(zhì)VEGF、LIF、整合素αv、整合素β3、MMP9的表達(dá)比較，兩組間差異無顯著性。
　　 2、實(shí)驗(yàn)組卵泡晚期與對(duì)照組黃體中期內(nèi)膜的LIF、VEGF、MMP9和整合素αvβ3表達(dá)比較
　　 實(shí)驗(yàn)組卵泡晚期內(nèi)膜腺體LIF、整合素αv、β3、VEGF和MMP9表達(dá)量均顯著低于對(duì)照組黃體中期腺體的表達(dá)量（

16、P＜0.01），其間質(zhì)LIF、整合素αv、β3表達(dá)量也顯著低于對(duì)照組黃體中期相應(yīng)各項(xiàng)的表達(dá)量(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組卵泡晚期和對(duì)照組黃體中期內(nèi)膜間質(zhì)VEGF和MMP9的表達(dá)差異無顯著性。
　　 結(jié)論：
　　 卵泡晚期均質(zhì)內(nèi)膜的VEGF表達(dá)低于同期的三線征內(nèi)膜;黃體中期均質(zhì)內(nèi)膜容受性標(biāo)志物L(fēng)IF、整合素αvβ3的表達(dá)水平均低于三線征。表明卵泡晚期均質(zhì)內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜容受性低下，卵泡晚期超聲檢查內(nèi)膜形態(tài)是一種評(píng)估子宮內(nèi)膜容受

17、性的有效方法。
　　 第三部分：血雌、孕激素水平、胞飲突和內(nèi)膜容受性生化標(biāo)記因子表達(dá)相互關(guān)系的探討
　　 目的:
　　 探討卵泡晚期均質(zhì)子宮內(nèi)膜患者血雌、孕激素水平、胞飲突形態(tài)、數(shù)量和內(nèi)膜容受性生化標(biāo)記因子表達(dá)的相互關(guān)系。
　　 資料與方法:
　　 對(duì)第一、第二部分研究的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析。
　　 結(jié)果:
　　 血清雌二醇水平同胞飲突的發(fā)育形態(tài)和數(shù)量不存在相關(guān)性，血清孕激素同胞飲突的

18、發(fā)育形態(tài)也無相關(guān)關(guān)系，血清孕激素同胞飲數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系。孕激素同子宮內(nèi)膜腺體LIF、MMP9、整合素αv、整合素β3、VEGF水平表達(dá)量均呈正相關(guān)關(guān)系，孕激素同子宮內(nèi)膜間質(zhì)LIF、整合素β3水平表達(dá)量均呈正相關(guān)關(guān)系，孕激素水平同子宮內(nèi)膜間質(zhì)的MMP9、整合素αv、VEGF表達(dá)無相關(guān)關(guān)系。雌二醇水平同子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)的LIF、MMP9、整合素αv、整合素β3、VEGF表達(dá)均無相關(guān)關(guān)系。腺體LIF、整合素β3、VEGF的表達(dá)與子宮內(nèi)膜胞飲