動(dòng)靜脈袢植入預(yù)構(gòu)兔血管化髂骨移植的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、前言：由于腫瘤、感染、外傷及先天骨發(fā)育畸形等原因造成頜骨缺損的患者在臨床上頗為常見(jiàn)。對(duì)于頜骨缺損的修復(fù)重建，尤其是功能性頜骨修復(fù)重建一直是口腔頜面外科醫(yī)生需要解決的問(wèn)題之一。目前臨床修復(fù)頜骨缺損的方法主要為自體非血管化骨移植和自體血管化骨移植。其中非血管化骨本身沒(méi)有充分有效的血供，且經(jīng)常由于受區(qū)條件的限制而導(dǎo)致修復(fù)不佳。自然血管化骨本身由血管蒂供血，可以不被受區(qū)域條件的限制進(jìn)行較好的修復(fù)；但是由于其本身血管蒂長(zhǎng)度、骨的形狀和尺寸，以及位

2、置關(guān)系等原因，有時(shí)會(huì)限制其修復(fù)的適應(yīng)癥。通過(guò)血管植入預(yù)構(gòu)技術(shù)不僅可以使骨瓣得到充分的血供，而且減少了自然血管化骨本身的一些不利因素，是進(jìn)行骨移植修復(fù)的另一手段。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)構(gòu)血管化骨的實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)道還不多，預(yù)構(gòu)的主要方式是用一端結(jié)扎的動(dòng)靜脈植入，或用肌肉組織復(fù)合包裹游離骨瓣的方法。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)上述各種預(yù)構(gòu)骨瓣的研究基礎(chǔ)，本實(shí)驗(yàn)向保留部分原有血供的兔髂骨的骨松質(zhì)內(nèi)植入吻合后的動(dòng)靜脈袢，待血管束發(fā)芽并與髂骨內(nèi)的固有血管形成交通后，

3、進(jìn)行骨移植；并進(jìn)行移植后骨組織成活及骨血供重建變化的研究，以便為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 材料及方法：1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組選用成年健康新西蘭大白兔20只，體重2.5-3.5Kg，雌雄不限。按順序編號(hào)，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組5只。實(shí)驗(yàn)采用自身對(duì)照，動(dòng)物的左側(cè)髂骨進(jìn)行血管化預(yù)構(gòu)，為實(shí)驗(yàn)組；右側(cè)髂骨無(wú)血管化預(yù)構(gòu)，為對(duì)照組。2.試劑和儀器：99mTc-MDP，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)核醫(yī)學(xué)；846-Ⅱ，吉林大學(xué)；12倍手術(shù)顯微鏡，中國(guó)常州三能

4、光學(xué)設(shè)備有限公司；顯微外科器械，中國(guó)上海醫(yī)療器械有限公司；圖像分析儀，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)組胚教研室。 3.手術(shù)方法：步驟1：將動(dòng)物按0.2ml/Kg肌肉注射“846-Ⅱ”，待麻醉平穩(wěn)后，左側(cè)位臥于手術(shù)臺(tái)上，固定四肢，用脫毛劑祛除術(shù)區(qū)毛發(fā)，用聚纖酮碘消毒側(cè)腹部及背部，鋪無(wú)菌巾。沿左側(cè)背部，于髂嵴上緣處做橫切口，髂前上棘前緣處做縱切口，解剖腹壁下動(dòng)靜脈外側(cè)皮支，分離并切斷附酈于髂骨的肌肉，掀起骨膜，暴露髂骨。在距髂前上棘1.0cm，髂緣約

5、0.5cm處，用低速臺(tái)式牙鉆磨出長(zhǎng)約1.0cm、寬約2mm、深達(dá)松質(zhì)骨的溝槽；在距溝槽后方約1cm處，用低速牙鉆離斷髂骨背側(cè)2/3的骨質(zhì)，保留腹側(cè)1/3的骨質(zhì)。手術(shù)過(guò)程中用生理鹽水間斷沖洗降溫。預(yù)構(gòu)骨瓣大小約為20×20×5mm(長(zhǎng)×寬×厚)。于皮下游離腹壁下動(dòng)靜脈外側(cè)皮支中間支4-6cm，達(dá)其在腹外斜肌穿出點(diǎn)。將游離的腹壁下動(dòng)靜脈外側(cè)皮支欲行吻合部位的遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端用血管夾暫時(shí)夾閉后分別將動(dòng)靜脈剪斷；在12倍的手術(shù)顯微鏡下用11-

6、0的無(wú)損傷縫合線將腹壁下動(dòng)靜脈外側(cè)皮支剪斷部位的近心端吻合形成動(dòng)靜脈袢，吻合過(guò)程中間斷用含肝素的生理鹽水和2％利多卡因沖洗血管防止血管血栓和痙攣的發(fā)生。將吻合后的血管向外旋轉(zhuǎn)植入溝槽，同時(shí)將動(dòng)靜脈連帶的筋膜組織用6-0縫合線固定于周圍的軟組織上，防止滑脫。手術(shù)注意保護(hù)血管蒂免受過(guò)度的擠壓，牽拉和扭曲，血管通暢約30分鐘后將骨膜回復(fù)原位，用抗生素鹽水沖洗并分層關(guān)閉創(chuàng)口。右側(cè)(對(duì)照組)亦同法暴露髂骨，在與左側(cè)髂骨相對(duì)應(yīng)部位磨出溝槽并磨斷部分

7、骨質(zhì)，用抗生素鹽水沖洗后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后肌注青霉素40萬(wàn)單位連續(xù)3天。 步驟2：血管束植入2周后，依同法暴露左側(cè)髂骨。見(jiàn)血管束通暢，搏動(dòng)良好。將骨瓣徹底離斷，連同血管蒂向外旋轉(zhuǎn)于側(cè)腹部皮下袋中，注意保護(hù)血管蒂，用3-0絲線固定?？股佧}水沖洗后，關(guān)閉創(chuàng)口。右側(cè)亦同法將骨瓣離斷后植于側(cè)腹部皮下袋中，用3-0絲線固定，沖洗，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后肌注青霉素40萬(wàn)單位，連續(xù)三天。 4.檢測(cè)方法：4.1SPECT檢測(cè)：分別在第二次術(shù)后1、

8、2、3、4周進(jìn)行SPECT檢測(cè)。耳緣靜脈注射99mTc-MDP，注入劑量為4mCi(148MBq)。2小時(shí)后，在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行掃描圖像分析，計(jì)算機(jī)處理影像，計(jì)算ECT值。通過(guò)計(jì)算每一個(gè)體內(nèi)的骨瓣與同一ROI對(duì)99mTc-MDP的攝取程度多少的比值來(lái)確定實(shí)驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)骨組織血供和代謝生長(zhǎng)狀態(tài)，并利用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 4.2組織學(xué)觀察：將SPECT檢測(cè)后的動(dòng)物處死，迅速將骨瓣分別取出，制成HE染色切片進(jìn)行組織學(xué)觀察

9、。在200倍視野下，每張切片隨機(jī)選擇3個(gè)視野，利用圖像分析儀MetaMorph軟件對(duì)血管結(jié)構(gòu)占整個(gè)視野面積的百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄數(shù)據(jù)，并利用SPSS11.5軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果1.SPECT檢測(cè)：1.11、2、3、4周實(shí)驗(yàn)組對(duì)99mTc-MDP的攝取率分別為：0.95±0.02，1.00±0.02，1.05±0.02，1.05±0.01 1.21、2、3、4周對(duì)照組對(duì)99mTc-MDP的攝取率分別為：0.73±0.

10、02，0.68±0.02，0.59±0.01，0.51±0.02 1.3同一觀察時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組的攝取率與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。1.41-3周實(shí)驗(yàn)組的攝取率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，3、4周實(shí)驗(yàn)組攝取率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。 2.組織學(xué)檢查：2.11-4周實(shí)驗(yàn)組骨組織結(jié)構(gòu)基本正常。 2.21-2周對(duì)照組的骨陷窩形態(tài)大小很不規(guī)則，差別很大，陷窩內(nèi)的骨細(xì)胞形態(tài)較小，增殖不活躍，分布不均勻，

11、少數(shù)陷窩內(nèi)可見(jiàn)破骨細(xì)胞，骨小梁周邊成骨細(xì)胞數(shù)目減少，無(wú)血管形成。 2.33-4周對(duì)照組的骨組織失去了正常的結(jié)構(gòu)，大的陷窩形成，排列不規(guī)則，骨小梁塌陷，破骨細(xì)胞形成增多，正常的骨細(xì)胞數(shù)目減少，形態(tài)萎縮，偶見(jiàn)少量的成骨細(xì)胞，在骨的邊緣區(qū)域有少量血管形成。 2.41、2、3、4周實(shí)驗(yàn)組的血管密度分別為：27.67％±2.27％，32.05％±2.37％，36.89％±2.90％，37.67％±3.79％ 2.51-3周