玻璃體切割術與鞏膜扣帶術治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效對比研究.pdf

1、視網(wǎng)膜脫離是一種常見的致盲性眼病，其中原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜發(fā)病率為14.4/10萬，孔源性視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜裂孔形成，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(入)視網(wǎng)膜下腔引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。多發(fā)于中、高度近視眼。在最近的幾十年里，原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療經(jīng)歷了巨大變化，手術成功率得到了顯著提高。自1971年玻璃體切除手術(PPV)由麥克赫默等人建立后，鞏膜外墊壓術和玻璃體切割術是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的相對的兩種手術方式。鞏膜

2、外墊壓術適應于治療單一裂孔或局限性視網(wǎng)膜脫離，多發(fā)裂孔或裂孔靠近后極部的視網(wǎng)膜脫離采用玻璃體切割術。兩種手術方式的成功率近些年都有很大提高。迄今為止孔源性視網(wǎng)膜脫離的一次手術后視網(wǎng)膜復位率已達到90％左右。在保證成功率的同時，患者視覺質量的改善引起了很多臨床醫(yī)生的重視。尤其在累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜成功復位后，視物變形或視力低下會相對較長時間存在。鞏膜扣帶手術是當今治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要方法，仍是目前治療非復雜性視網(wǎng)膜

3、脫離的主要手術方式，但手術可影響眼球結構特別是眼前節(jié)的結構。眼球作為一個密閉的光學系統(tǒng)，在鞏膜環(huán)扎加壓等外力的作用下，除了人們已了解的眼軸、角膜曲率變化等所致的術后眼屈光度改變外，對構成眼部屈光系統(tǒng)的一些其他重要的屈光因素也存在著相應的變化，目前研究表明鞏膜外墊壓術可導致晶體-虹膜隔前移、前房變淺、睫狀體前轉位、前房角變窄等改變，這些變化隨著術后時間的遷移是否又會發(fā)生改變等尚缺乏系統(tǒng)全面的研究。而這些問題的深入研究可能有助于更好地認識視

4、網(wǎng)膜脫離鞏膜環(huán)扎術后眼部病理生理的變化。
　　玻璃體切割手術可以治療復雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如合并玻璃體混濁出血，明顯增殖，巨大裂孔或裂孔靠近后極部的孔源性視網(wǎng)膜脫離，可以切割混濁的屈光間質，通過手術剝除視網(wǎng)膜增殖膜，通過眼內(nèi)激光封閉裂孔，眼內(nèi)填充惰性氣體或硅油幫助視網(wǎng)膜復位。1962年硅油(silicone oil)作為眼內(nèi)填充物首次應用于視網(wǎng)膜脫離手術，近些年SiO已被頻繁使用于玻璃體切割手術中，使得復雜玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)

5、膜復位成為可能，與此同時使用硅油所引起的一些并發(fā)癥可明顯影響視力。繼發(fā)性青光眼，并發(fā)性白內(nèi)障和角膜變性均可明顯影響視力，繼發(fā)性青光眼是其中最為常見的并發(fā)癥。玻璃體切割對眼部屈光系統(tǒng)改變明顯，玻璃體和水的屈光參數(shù)為1.336，硅油和全氟萘烷的屈光參數(shù)高于玻璃體。硅油的折射率大于玻璃體，當光波穿過填充硅油的玻璃體腔時光的速度降低。臨床上玻璃體切割術后行眼內(nèi)硅油填充的無晶狀體眼患者可發(fā)生遠視，硅油可導致屈光近視化改變。
　　光學相干斷層

6、掃描(optical coherencetomograp hy，OCT)具有非侵入性、損傷小、分辨率高等特點受到臨床醫(yī)師的廣泛重視。近年來發(fā)展的頻域OCT具有更高分辨率，可直觀顯示視網(wǎng)膜的立體細微結構層次，具有良好的測量可重復性;前節(jié)OCT利用相干光斷層掃描技術顯示眼球前部的結構，是一種非接觸、方便快捷、分辨率高的眼前節(jié)掃描技術，采用1310 nm的低相干光，可獲得直徑達16mm、最深6 mm的眼前節(jié)組織斷層細節(jié)。該研究第一部分應用前節(jié)

7、OCT和IOL-MASTER比較鞏膜外墊壓術和玻璃體切割手術對患者前房深度，角膜厚度和眼軸的影響。第二部分采用頻域OCT觀察累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術成功復位后黃斑區(qū)微細結構的恢復情況，該研究探討兩種手術方式對術后眼部結構和視覺質量的異同，為臨床上更合理地選擇手術方式提供參考。
　　第一部分、鞏膜外墊壓術和玻璃體切割術對孔源性視網(wǎng)膜脫離患者前房深度，角膜厚度和眼軸長度的影響
　　目的:研究對比孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜外

8、墊壓術與玻璃體切割術手術前后前房深度，角膜厚度和眼軸長度的變化。
　　方法:前瞻性分析研究行鞏膜外墊壓術的45例，45只眼和行玻璃體切割手術的38例，38只眼，所有手術眼均行術前和術后1個月角膜厚度，前房深度和眼軸長度的測量。應用前節(jié)OCT測量患者手術眼前房深度和角膜厚度，應用 IOLMaster測量患者手術眼的眼軸長度。
　　結果:
　　鞏膜外墊壓組患者平均前房深度術前，術后一個月和術后兩個月分別為3.20±0.46

9、 mm，3.01mm±0.34mm和3.03±0.25mm(p＜0.05).玻璃體切割組患者術前，術后一個月和術后兩個月平均前房深度分別為3.07±0.28mm，2.97±0.31mm和3.02±0.16mm(p＜0.05)。術前平均角膜厚度平均A組:560±43mm;B組:554±29mm.術后一月患者術眼平均角膜厚度A組和B組分別是555±36 mm和563±28mm，術后2個月分別為548mm±19mm和550±19mm.鞏膜外墊

10、壓手術組病人手術前后角膜厚度無顯著改變(p＞0.05)，玻璃體切割手術組患者手術后一個月角膜厚度較術前顯著增加(p＜0.05)，隨著術后隨訪時間的延長，術后兩個月時角膜厚度逐漸恢復至術前水平。A組病人術前平均眼軸長度為23.97±2.31mm，術后平均眼軸長度為25.13±3.11mm，(p＜0.05)B組病人術前平均眼軸長度為24.15±4.27mm，術后平均眼軸長度為24.78±3.65mm(p＞0.05).
　　結論:

11、>　　1.鞏膜外墊壓手術和玻璃體切割手術患者術后前房深度較術前均顯著變淺。
　　2.鞏膜外墊壓組患者手術后眼軸長度增加，玻璃體切割手術患者術后眼軸長度變化不明顯。
　　3.鞏膜外墊壓組患者手術后角膜厚度無明顯改變，玻璃體切割手術患者術后早期角膜厚度明顯增加，隨著術后的恢復，角膜厚度逐漸恢復正常。
　　第二部分、應用頻域OCT觀察鞏膜外墊壓術和玻璃體切割術治療累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的效果研究
　　目的:應用頻域

12、OCT比較鞏膜外墊壓術和玻璃體切割手術對累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術效果及黃斑區(qū)結構恢復的不同。
　　方法：
　　回顧性分析32例和26例分別接受鞏膜外墊壓術和玻璃體切割手術的累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者，比較兩組手術后平均視力的提高程度，應用頻域OCT分析黃斑區(qū)超微結構的恢復情況，包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體的吸收情況，IS/OS，內(nèi)界膜連續(xù)性，黃斑前膜的產(chǎn)生等。
　　結果:
　　鞏膜外墊壓組和玻璃體切割組手

13、術前后視力平均提高0.4±0.8 logMAR和0.7±0.9 logMAR。術后8周應用SD-OCT檢查，鞏膜外墊壓組中26例(81.3％)存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體，玻璃體切割組病人中5例(19.2％)存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體。兩組差異有顯著性(Fisher's exact test，P＜0.05)。除此以外，手術后墊壓組5例(15.6％)存在黃斑前膜，玻切組11例(42.3％)存在黃斑前膜，差異有顯著性(Fisher's exact t

14、est，P＜0.05)。
　　結論:
　　根據(jù)我們的初步結果，累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中，玻璃體切割手術組平均視力的提高優(yōu)于鞏膜外墊壓組。累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離術后視力的恢復與外界膜和IS/OS復合體的完整性，視網(wǎng)膜下液體的存在等因素顯著相關。持續(xù)的視網(wǎng)膜下液(SRF)的存在是導致視物變形和視力低下的重要原因。應用SD-OCT可觀察分析累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者兩種手術后黃斑區(qū)的微細結構的變化，其中，接受鞏膜外