雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖及臨床研究.pdf

1、假體隆乳是隆乳術(shù)的主流方法。假體放置的平面直接關(guān)系到術(shù)后乳房的形態(tài)、手感、乳頭乳暈感覺和胸大肌的功能等方面。傳統(tǒng)的假體放置平面有乳腺后間隙和胸大肌后間隙,兩種術(shù)式各有優(yōu)劣。如何整合這兩個假體安置平面的優(yōu)勢,同時又盡可能避免各自的缺點?這是眾多學者一直探索的問題,雙平面隆乳術(shù)便是近年探索的成果。目前,雙平面隆乳術(shù)因胸大肌切開部位的不同分三種術(shù)式,即乳房下皺襞線上胸大肌弧形切斷,乳頭乳暈投影區(qū)十字切開,胸大肌肌纖維水平部橫切。這三種術(shù)式的解

2、剖學依據(jù)是什么?哪種術(shù)式更為安全合理?雙平面隆乳的臨床應(yīng)用效果如何?國內(nèi)外缺乏相關(guān)報道。為此,本研究對雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖學和臨床運用進行了觀察研究。
　　 第一部分：
　　 實驗?zāi)康模?br>　　 對女性乳房及胸大肌進行解剖學觀察和再認識,為雙平面隆乳術(shù)提供應(yīng)用解剖學依據(jù)。
　　 實驗方法：
　　 選國人成年女性人體標本6具,對12側(cè)乳房和胸大肌進行解剖學觀察。觀察內(nèi)容包括:
　　 1、乳房

3、特別是乳頭乳暈的血供和神經(jīng)分布特征。
　　 2、胸大肌前后間隙的結(jié)構(gòu),肌纖維的起止和走向,營養(yǎng)血管和支配神經(jīng)的出入、走向。
　　 3、尸體上模擬雙平面隆乳:A式.沿乳房下皺襞線上方1～2cm處弧形切斷胸大肌下緣起點,保留胸骨旁胸大肌起點不予剝離,假體上2/3位于胸肌后間隙,下1/3位于乳腺后間隙。B式.在胸大肌相當于乳頭乳暈投影點處作的十字交叉切口(每個切口長4cm),使胸大肌上形成一個直徑約4cm“鈕孔”,假體位于胸肌

4、后間隙,中央部突入乳腺后間隙。C式.在胸肌纖維水平走向部沿肌纖維走向作切口,假體上1/3位于胸肌后間隙,下2/3位于乳腺后間隙。觀察和比較三種術(shù)式胸肌斷面有無大的血管和神經(jīng)斷端(是否損傷較大的血管神經(jīng)),以明確三種雙平面隆乳術(shù)式的合理性和安全性。
　　 實驗結(jié)果:
　　 1、乳房血管神經(jīng)分布特點:在冠狀面上乳房以乳暈為中心的4～8點扇形區(qū)域為血管神經(jīng)分布相對稀疏區(qū)。
　　 2、乳房的血供:來源于胸廓內(nèi)動脈肋間穿支

5、、胸外側(cè)動脈分支、肋間動脈穿支和胸肩峰動脈分支,以前二者最為重要；胸廓內(nèi)動脈穿支于胸骨外緣7.7～13.3mm處穿出；上述4支動脈分支共同構(gòu)成以乳頭為中心的深、淺動脈網(wǎng),深層營養(yǎng)腺體,淺層營養(yǎng)皮膚,其末梢在乳頭乳暈皮下匯聚形成豐富的環(huán)狀血管網(wǎng)。
　　 3、乳房的神經(jīng):第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與前皮支都到達并支配乳房。乳頭和乳暈區(qū)的神經(jīng)有來自于第3、4、5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與前皮支,其中以第4肋間神經(jīng)占主導地位；該神經(jīng)外側(cè)皮支在

6、淺筋膜內(nèi)行走,大多于左乳4點鐘,右乳8點鐘位置進入乳頭乳暈區(qū)。
　　 4、胸大肌前后均是疏松結(jié)締組織間隙。
　　 5、胸大肌為扇形闊肌,可分為鎖骨部一肌纖維斜向外下,胸肋部--上部肌束在第3肋間幾乎水平向外,下部肌束斜向外上方,腹部--肌纖維集中向外上方。
　　 6、胸大肌的營養(yǎng)血管和神經(jīng)支配:營養(yǎng)動脈來自胸肩峰動脈、胸外側(cè)動脈、胸廓內(nèi)動脈肋間穿支,其中最主要的是胸肩峰動脈,有靜脈伴行,自上而下走行,其與隆胸關(guān)系

7、密切的部分的體表投影在劍突至肩峰連線上；支配胸大肌的神經(jīng)是胸前內(nèi)、外側(cè)神經(jīng),胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)起于臂叢內(nèi)側(cè)束,經(jīng)胸小肌外緣進入胸大肌的胸肋部和腹部；胸前外側(cè)神經(jīng)起于臂叢外側(cè)束,與胸肩峰動脈伴行,支配胸大肌的鎖骨部和胸肋部。
　　 7、尸體模擬雙平面隆乳術(shù),A式不會傷及大的血管神經(jīng),而B、C兩式均易傷及胸肩峰動脈及其伴行靜脈。
　　 實驗結(jié)論：
　　 從解剖學觀點看,雙平面隆乳術(shù)是可行的:
　　 1、在冠狀面上,

8、乳房以乳暈為中心的4～8點扇形區(qū)域為血管神經(jīng)分布相對稀疏區(qū),主要的手術(shù)操作選擇在該區(qū)域更為適宜。
　　 2、切口選擇以乳暈內(nèi)下緣左側(cè)“4”～“9”點、右側(cè)“3”～“8”點為宜,避開了由外下方穿入乳暈的神經(jīng)末梢,且便于手術(shù)操作。
　　 3、進入皮下組織層后,在皮膚和腺體之間、乳頭乳暈皮膚下不要做多余的分離,以免損傷血管神經(jīng)網(wǎng)。
　　 4、胸大肌的暴露:由于腺體內(nèi)并無密集的血管神經(jīng)網(wǎng),故經(jīng)乳暈邊緣切口可直接縱行切開腺

9、體達胸大肌表面,此法組織損傷小、視野清楚。
　　 5、雙平面的剝離:胸大肌的切開部位以A式最為安全,切口內(nèi)側(cè)起于胸骨外緣外2.0cm第6肋,弧形向外切開至胸大肌外緣。如此可避免B、C兩式易于損傷胸肩峰動靜脈、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸廓內(nèi)動脈穿支及肋間神經(jīng)前皮支的缺陷。而從形態(tài)學分析,A術(shù)式的效果也優(yōu)于B、C兩式。
　　 第二部分：
　　 實驗?zāi)康模?br>　　 用解剖學研究結(jié)果指導雙平面隆乳術(shù)式的選擇,并評價所采用術(shù)式

10、的安全性和手術(shù)效果。
　　 實驗方法:
　　 1、臨床資料:成年女性受術(shù)者11例,年齡21～42歲。未生育、乳房過小、乳房發(fā)育不良者4例；哺乳過后乳房腺體萎縮者7例,其中伴乳房輕度下垂4例。
　　 2、手術(shù)方法:采用雙平面隆乳A術(shù)式,①沿乳房下皺襞線上方1～2cm胸骨外緣外2.0cm第6肋處切斷胸大肌下緣起點,保留胸骨旁胸大肌起點不予剝離。如此:假體下1/3位于乳腺后間隙,上2/3位于胸大肌后間隙。②合并乳房輕度

11、下垂者,將胸大肌切口向內(nèi)上方延長(高度不超過乳暈下緣),使假體下移:其下2/5位于乳腺后間隙,上3/5位于胸大肌后間隙,以增加乳房下部的豐滿度,改善下垂外觀。
　　 3、隨訪4～14個月,平均8個月。
　　 4、評價方法:采用術(shù)者評價和受術(shù)者問卷調(diào)查相結(jié)合；評價內(nèi)容包括乳房形態(tài),乳房柔軟度,有無假體移位、包膜攣縮及畸形出現(xiàn),假體邊緣的可見度,乳頭乳暈感覺,乳房下垂改善程度,雙上肢活動功能是否正常。術(shù)者評價等級分為:優(yōu)、良

12、、中、差；受術(shù)者調(diào)查分為:非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。
　　 實驗結(jié)果:
　　 11例患者22側(cè)乳房,各項指標中術(shù)者評價優(yōu)良率和受術(shù)者滿意率分別為:乳房形態(tài)82％、91％；柔軟度95％、86％；假體邊緣可見度91％、100％；乳頭乳暈感覺95％、95％,雙上肢活動功能100％、100％；乳房下垂改善程度88％、88％。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)；滿意率=(非常滿意+滿意)/例數(shù)。
　　 實驗結(jié)論：