重組人腦鈉尿肽對(duì)豬無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心室重塑和心室收縮同步性影響的研究.pdf

1、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心外膜冠狀動(dòng)脈完全閉塞造成血流的突然中斷引起心肌細(xì)胞的缺血和壞死，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronaryartery,PCI)是開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)，恢復(fù)瀕臨壞死或嚴(yán)重缺血的心肌組織再灌注最直接有效的方法。隨著對(duì)AMI研究的逐步深入，人們發(fā)現(xiàn)心外膜

2、冠狀動(dòng)脈一旦完全閉塞，即可導(dǎo)致其相關(guān)的微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管發(fā)生相應(yīng)的損害，這部分患者在PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影上顯示管腔達(dá)到再通，且殘余狹窄≤10％，但仍然存在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺血區(qū)域微循環(huán)前向血流障礙(TIMI≤2級(jí))，這種現(xiàn)象稱(chēng)之為“緩血流”現(xiàn)象(slow reflow phenomenon，SRP)或“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象(no reflow phenomenon，NRP)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在接受PCI治療的AMI病人中，其發(fā)生率為10％～30％。無(wú)

3、復(fù)流現(xiàn)象實(shí)質(zhì)上是一種無(wú)效再灌注，其所致的組織損傷是缺血性損傷的延伸和疊加，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是AM Ⅰ患者進(jìn)行PCI術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，在急診PCI術(shù)中發(fā)生率更高，此時(shí)，雖然IRA 已經(jīng)開(kāi)通，但心肌幾乎得不到有效的血流灌注，可直接導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙和心功能的惡化甚至發(fā)生心室顫動(dòng)、心臟停搏等嚴(yán)重心臟事件。 臨床上對(duì)無(wú)復(fù)流的判斷和界定是預(yù)防和治療的前提。心肌灌注評(píng)價(jià)僅僅根據(jù) TIMI 血流判定存在明顯局限性，TIMI計(jì)幀分級(jí)(TF

4、Cs)以及心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)可作為當(dāng)前簡(jiǎn)便易行的心肌組織灌注評(píng)價(jià)方法。而冠脈內(nèi)應(yīng)用Doppler導(dǎo)絲可以從另一方面評(píng)價(jià)心肌組織的灌注水平。急性心肌梗死后部分患者伴有嚴(yán)重的心肌重塑，研究證實(shí)心肌重塑與心力衰竭的進(jìn)程及梗死后的各種嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)，因此抑制心肌重塑已成為急性心肌梗死治療方案中的重要環(huán)節(jié)。目前改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和逆轉(zhuǎn)心室重塑的藥物較少，尋求一種更為理想的藥物或方法，將成為臨床醫(yī)生共同關(guān)注的課題。問(wèn)世不久的重組人腦鈉尿肽

5、(rhBNP)作為一種心臟保護(hù)因子可明顯的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大血管和阻力血管，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓力和流量，降低冠脈微血管阻力，改善冠脈微循環(huán)灌注，同時(shí)增強(qiáng)心肌抗缺氧能力，兼有拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，阻抑心肌纖維增殖等多種生物效應(yīng)。作為腦鈉尿肽(Brain natriuretic peptide，BNP)外源性替代物，重組人腦鈉尿肽(recombinant human brain natriuretic peptide，

6、rhBNP)臨床應(yīng)用的安全性、改善血流動(dòng)力學(xué)的有效性已在諸多急性失代償心力衰竭的試驗(yàn)中得到證實(shí)。有鑒于此，本研究在導(dǎo)管超選冠脈LAD技術(shù)的支持下，應(yīng)用經(jīng)皮冠脈球囊堵塞-再灌注．冠脈內(nèi)無(wú)菌復(fù)合微血栓懸液注入建立豬無(wú)復(fù)流模型，通過(guò)冠脈內(nèi)Doppler導(dǎo)絲血流和壓力測(cè)定并結(jié)合 TMPG、TFCs觀察rhBNP對(duì)冠脈血流和壓力變化的影響，從而為臨床冠脈內(nèi)應(yīng)用rhBNP是否能防治無(wú)復(fù)流的發(fā)生提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)；用心肌灌注顯像結(jié)合平衡法核素心室顯像及超聲

7、心動(dòng)圖的方法探討急性前壁心肌梗死 PCI 術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)進(jìn)一步阻抑心室重塑，提高左心功能，改善患者預(yù)后的影響。本研究?jī)?nèi)容分為以下三個(gè)部分： 第一部分經(jīng)皮冠脈球囊堵塞與微血栓懸液注入建立約克豬急性心肌梗死無(wú)復(fù)流模型的實(shí)驗(yàn)研究 目的：本研究采用Seldinger’s 法穿刺股動(dòng)脈在導(dǎo)管超選冠脈前降支(left anterior descending branch，LAD)的基礎(chǔ)上

8、采用經(jīng)皮冠脈球囊堵塞-再灌注-冠脈內(nèi)注入無(wú)菌復(fù)合微血栓懸液的方法，制備符合人類(lèi)急性心肌梗死病生理特征的約克豬無(wú)復(fù)流模型。 方法：12頭3～5個(gè)月齡的約克豬，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈介入技術(shù)、自身對(duì)照的方法，應(yīng)用4FJL3.5、JR4.0冠脈造影導(dǎo)管分別行左、右冠脈造影(coronary angiography，CAG)，用6FGuiding超選LAD，在心肌缺血預(yù)適應(yīng)后，球囊堵塞冠脈>45min，撤出球囊心肌再灌注同時(shí)間歇注入微血栓懸液，

9、應(yīng)用可量化的TIMI血流計(jì)幀數(shù)(TIMI frame count，TFC)、心肌組織灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)評(píng)價(jià)冠脈血流狀態(tài)和心肌組織灌注水平，以 TIMI血流≤2級(jí)或TFC≥36.2幀、TMPG≤1級(jí)作為急性心肌梗死無(wú)復(fù)流模型成功標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)用4F Pigtail導(dǎo)管行左室造影，并記錄左室舒張末期壓力(left ventricular end diastolic pressu

10、re，LNEDP)和左室收縮壓(left ventricular systolic pressure，LVS.P)；應(yīng)用壓力及血流測(cè)量?jī)x器(ComboMap System Model 6800)測(cè)定冠脈內(nèi)遠(yuǎn)(Pd)、近(Pa)端壓力，平均峰值血流速度(APV)、舒張期收縮期流速比(DSVR)；并應(yīng)用5F四腔溫敏球囊漂浮導(dǎo)管至右室及肺動(dòng)脈測(cè)量平均右房壓(mRAP)、平均右室壓(mRVP)、平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)及肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCW

11、P)；熱稀釋法測(cè)心輸出量(CO)；監(jiān)測(cè)心電圖及動(dòng)脈血壓的變化，并于5、60、120分鐘，動(dòng)脈內(nèi)抽取血液標(biāo)本，測(cè)定心肌壞死標(biāo)記物CK-MB、TnI。 小結(jié)：本研究采用Seldinger's法穿刺股動(dòng)脈應(yīng)用我科特有的4F(0.97mm)，微型導(dǎo)管行冠脈造影后，以導(dǎo)管超選冠狀動(dòng)脈LAD，采用球囊阻塞-再灌注-冠脈內(nèi)微血栓懸液灌注方法制作約克豬急性心肌梗死無(wú)復(fù)流模型，進(jìn)行冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲評(píng)價(jià)無(wú)復(fù)流時(shí)冠脈血流變化。具有直觀、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好

12、、低創(chuàng)傷性、不開(kāi)胸、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，較以往結(jié)扎冠脈制作無(wú)復(fù)流動(dòng)物模型的方法更直觀，更加符合人類(lèi)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，為急性心梗無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及心肌微循環(huán)障礙的研究提供了較好的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。 第二部分應(yīng)用冠脈內(nèi)Doppler 導(dǎo)絲量化評(píng)價(jià)rhBNP 對(duì)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)效應(yīng) 目的：本研究在建立約克豬冠脈狹窄和無(wú)復(fù)流實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷幕A(chǔ)上，通過(guò)冠脈內(nèi)應(yīng)用Doppler 導(dǎo)絲結(jié)合心肌組織灌注分級(jí)，探討冠脈內(nèi)注入rhB

13、NP對(duì)冠脈血流尤其是無(wú)復(fù)流的影響及全身血流動(dòng)力學(xué)的變化，為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 方法：12頭3-5個(gè)月齡的約克豬，均于球囊不完全堵塞情況下左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷24ug，測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)。并采用冠脈內(nèi)Doppler流量導(dǎo)絲評(píng)價(jià)rhBNP應(yīng)用前后冠脈血流變化。其中有10頭約克豬達(dá)到穩(wěn)態(tài)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流模型，隨機(jī)分為rhBNP組5頭，腺苷組5頭。應(yīng)用4F JL3.5、JR4.0冠脈造影導(dǎo)管分別行CAG。無(wú)復(fù)流模型制成

14、后，兩組分別即刻給予rhBNP0.5gg/Kg、腺苷24μg冠脈內(nèi)彈丸式注射。兩組分別于給藥前及給藥后1、3、5、10和15min行CAG觀察血流的變化，并記錄TIMI計(jì)幀數(shù)(TFC)、心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)。應(yīng)用QCA測(cè)量系統(tǒng)行管腔直徑的定量分析、5F四腔溫敏球囊漂浮導(dǎo)管測(cè)量無(wú)復(fù)流模型用藥前及用藥后1、3、5、10、15分鐘mRAP、mPAP及PCWP的變化；應(yīng)用冠脈內(nèi)Doppler導(dǎo)絲評(píng)價(jià)無(wú)復(fù)流用藥前后AVP的變化。根據(jù)血流動(dòng)

15、力學(xué)相關(guān)參數(shù)計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流量(coronary blood flow，CBF)、冠脈循環(huán)阻力(coronaryresistance，CR)，公式如下： CBF(ml/min)=π(D<'2>/4)(APV/2)(0.6)，CR(mmHg·min/mL)=(MAP-mRAP)/CBF。 小結(jié)：1冠脈內(nèi)注射rhBNP可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大血管和阻力血管，降低冠脈阻力，增加冠脈血流。2冠脈內(nèi)注射rhBNP在一定程度上改善急性心肌梗死后無(wú)復(fù)

16、流狀態(tài)但不能逆轉(zhuǎn)。 第三部分重組人腦利鈉肽對(duì)急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者心室重塑和心室收縮同步性的影響 目的：通過(guò)99<'m>Tc-MIBI心肌灌注顯像(SPECT)結(jié)合平衡法核素心室顯像(ERNA)及超聲心動(dòng)圖(UCG)的方法探討急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)進(jìn)一步阻抑心室重塑，提高左心功能，改善患者預(yù)后的影響。 方法：共入選前壁AMI患者48例，男33例，

17、女15例。平均年齡54.8±6.3歲。其中rhBNP組25例，對(duì)照組23例，兩組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、血壓水平、Killip 心功能分級(jí)以及持續(xù)胸痛發(fā)作至得到再灌注的時(shí)間、CK-MB和CK峰值水平等方面均無(wú)顯著性差異。于PCI術(shù)后1、4和24周進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，觀察LVEDVI、LVESVI、LVMI等心肌重塑指標(biāo)的變化。 結(jié)論：1.急性心肌梗死患者PCI術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用rhBNp可進(jìn)一步減輕心肌損傷程度和縮