大劑量螺內(nèi)酯對急性心肌梗死后心室重構(gòu)的影響.pdf

1、背景：急性心肌梗死后的左心室重構(gòu)（LVRM）是指急性心肌梗死后左心室的大小、形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和功能的病理變化過程。左心室重構(gòu)不僅影響急性期的心功能狀態(tài)，而且是決定急性心肌梗死后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。近年來，急性心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及其對左室重構(gòu)的影響已得到共識。目前的研究已證實，心肌中醛固酮主要來自兩條途徑，一條途徑是心肌從血漿中攝取的醛固酮，另一途徑是通過獨立于腎上腺之外的心血管系統(tǒng)的醛固酮形成系統(tǒng)

2、合成的醛固酮，兩者共同導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生和心肌纖維化。
　　 目的：比較大劑量和小劑量醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯對急性心肌梗死后心肌纖維化和左心室重構(gòu)的不同影響。并進(jìn)一步探討大劑量螺內(nèi)酯對急性心肌梗死后心肌纖維化和左心室重構(gòu)的抑制作用是否明顯優(yōu)于小劑量螺內(nèi)酯的作用。
　　 方法：本試驗共納入2007年1月-2008年10月就診于我科的首次急性前壁心肌梗死患者42例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，即（1）具有典型

3、的AMI癥狀，心電圖改變，心肌酶譜和肌鈣蛋白升高；（2）心電圖符合前壁心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用非甾體類抗炎藥和類固醇激素的患者；（2）高血鉀患者（血鉀≥5.5mmol/L）；（3）腎功能不全患者，尿素氮（BUN）≥10.71mmol/L（30mg/dL）或肌酐（Cr）≥176μmol/L（2.0mg/dL）；（4）高血壓、肝硬化、肺纖維化患者。（5）其它危及生命的嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等）；（6）對螺內(nèi)酯過敏的患者。共入選42例，其

4、中男28例，女14例，年齡45-78歲，平均年齡（58.0±10.1）。
　　 按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將42例患者分為兩組，第一組21例（男性13例，女性8例，平均年齡56.8±15.7），接受常規(guī)治療（包括再灌注治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，β受體阻制劑，抗血小板聚集和他汀類藥物等），同時加用小劑量螺內(nèi)酯（≤40mg/d）。第二組21例（男性15例，女性6例，平均年齡59.3±13.4），在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加

5、用大劑量螺內(nèi)酯（≥60mg/d）。服藥期間患者的飲食習(xí)慣和生活方式基本不變，每周檢查兩次電解質(zhì)（清晨空腹靜脈血），如發(fā)現(xiàn)血鉀升高螺內(nèi)酯及時減量或停用。我們的用藥經(jīng)驗為：①應(yīng)用大劑量螺內(nèi)酯時不能不同時并用大劑量ACEI類藥物②聯(lián)合ACEI類藥物時應(yīng)限制補(bǔ)鉀③配合其他排鉀利尿藥物④密切監(jiān)測電解質(zhì)和肝腎功能，血清鉀≥5.0mmol/L時，螺內(nèi)酯減量或?qū)⑴赔浝騽┰隽俊?br>　　 采用德國西門子公司生產(chǎn)的SEQUOIA S-512型超聲診斷

6、儀對兩組患者分別進(jìn)行3天、3個月、6個月的超聲心動圖檢查，探頭頻率為2.5MHz，由專人檢查，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M型二尖瓣腱索水平測定左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），室間隔厚度（IVST），左室后壁厚度（LVPWT）。根據(jù)身高和體重計算體表面積BSA（m2）=[0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）]-0.01529，按Devereux公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：

7、LVMI（g/m2）={1.04×[（LVEDD+LVPWP+IVST）3-LVEDD3]-13.6}÷BSA；通過描記心尖四腔心切面、二腔心切面心內(nèi)膜在收縮末期及舒張末期軌跡，應(yīng)用雙平面面積長度法計算出左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），上述測量均取3個不同的心動周期取其平均值。容積測值均用BSA校正，計算左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。

8、超聲儀所用技術(shù)參數(shù)對所有的測試對象相同。
　　 采用Kodak Direck View CR850 X光機(jī)，拍胸部后前位胸片時，患者面向拍攝架直立，前胸緊靠暗盒且兩胸盡量內(nèi)旋。兩肩盡量放平，使鎖骨呈水平位。身體正中面對暗盒中心。中心線對準(zhǔn)第四胸椎。拍攝胸部片時要注意：①深吸氣后曝光；②遙遠(yuǎn)距離（2m）和時間短（1/20s或更短）拍攝；⑨胸部后前位、側(cè)位與心臟大血管后前位、側(cè)位拍攝時，位置擺法相同，不同的是后者中心線較低，要對準(zhǔn)第

9、六胸椎，則顯影更好。心胸比例為心臟最寬橫徑與胸廓最寬橫徑的比值。
　　 所有數(shù)據(jù)輸入SAS V8統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：1、大劑量組平均用量60.1±12.6 mg/d；小劑量組平均用量25.5±2.8 mg/d，與RALES試驗中已確證的螺內(nèi)酯用量（平均26mg/d）相近，故可視為標(biāo)準(zhǔn)

10、對照。
　　 2、試驗過程中，大劑量組及小劑量組均無死亡或失訪病例。
　　 3、兩組間治療前基線年齡，心胸比，LVEF、LVEDVI、LVESVI和心功能分級等無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均>0.05），兩組資料均衡，具有可比性。（見附表1）
　　 4、治療第6個月時，與治療前相比，血鉀、血鎂、血肌酐等指標(biāo)，兩組均有所升高，與治療前相比有差異性（大劑量組：K+3.92±0.30mmol/L vs4.39±0.38 mmol

11、/L，Cr85.96±15.76 mmol/L vs98.03±20.17 mmol/L，Mg2+0.86±0.19mmol/L vs0.98±0.12 mmol/L；小劑量組：K+4.02±0.67mmol/L vs4.17±0.67 mmol/L，Cr86.61±13.81 mmol/L vs86.69±14.57 mmol/L，Mg2+0.89±0.13 mmol/L vs0.88±0.14mmol/L；P值均<0.05），但均在

12、正常范圍，經(jīng)調(diào)整劑量及加用利尿劑后并未引起腎功能損害和高鉀血癥。（見附表3）
　　 5、治療6個月時心胸比，LVEF、LVEDVI、LVESVI均較治療前有明顯改善（大劑量組：心胸比0.50±0.08 vs0.59±0.09，LVEF0.44±0.06 vs0.25±0，LVEDVI26.55±5.36 vs32.02±6.35，LVESVI21.73±4.07 vs28.57±5.55；小劑量組：心胸比0.56±0.09 vs

13、0.61±0.14，LVEF0.37±0.09 vs0.29±0.07，LVEDVI30.31±3.69 vs28.47±5.99，LVESVI23.80±4.81 vs30.31±3.70），且有統(tǒng)計學(xué)差異（P值均<0.01）；但兩組治療6個月時，上述指標(biāo)組間同期比較，大劑量組改善更為顯著（P值均<0.05）。（見附圖1-6，附表2）
　　 結(jié)論：大劑量螺內(nèi)酯雖可使血肌酐、血鉀、血鎂濃度輕度升高，但在調(diào)整劑量及加用利尿劑后并不