“開窗”減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床隨訪和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究背景:
　　 椎管減壓是脊柱外科中最常見的手術(shù)方式之一。退變性椎管狹窄、脊柱腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等疾病,常需要椎管減壓。退變件腰椎管狹窄癥的患者越來越多,需要椎管減壓的患者也隨之增加。傳統(tǒng)的減壓方式是全椎板切除或半椎板切除。雖然它有減壓足夠充分、視野暴露清楚等優(yōu)點(diǎn),但由于切除了脊椎后柱大部分結(jié)構(gòu),對(duì)脊柱的穩(wěn)定忤和生物力學(xué)產(chǎn)生了較大的影響。微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)學(xué)的追求方向之一。創(chuàng)傷小的“開窗”技術(shù)減壓方式就有微創(chuàng)的理念。近年來,由于

2、對(duì)脊柱研究的加深和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,如影像設(shè)備性能的改進(jìn),狹窄部位定位準(zhǔn)確性的提高,這些都有利于創(chuàng)傷小的“開窗”技術(shù)減壓方式開展?！伴_窗”技術(shù)應(yīng)用已有一段歷史,早期主要用于椎間盤的摘除,20世紀(jì)80年代后才應(yīng)用于椎管狹窄癥。由于“開窗”技術(shù)減壓是有限的、選擇性的,有人擔(dān)心減壓夠不夠充分,長(zhǎng)期療效又如何?會(huì)不會(huì)比傳統(tǒng)減壓方式差?退變性椎管狹窄是漸進(jìn)性,隨著年齡的增大而加重。目前,所有治療退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)只能減緩癥狀,不能根木上阻止退

3、變的發(fā)生,患者術(shù)后退變還在繼續(xù)發(fā)展。國內(nèi)外對(duì)“開窗”技術(shù)減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的中短期療效報(bào)道較多,長(zhǎng)期效果及影響因素報(bào)道較少。退變性腰椎管狹窄癥患者減壓后,是否還需要融合,目前爭(zhēng)議頗多。我們知道,任何一種手術(shù)方式都有適應(yīng)癥,傳統(tǒng)方式減壓后融合指征是與術(shù)前腰椎的穩(wěn)定情況和年齡有關(guān)。那么,創(chuàng)傷小的“開窗”技術(shù)減壓后融合的指征是什么?尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 本課題分三個(gè)部分:
　　 第一部分:“開窗”技術(shù)減壓治療退變性腰

4、椎管狹窄癥的臨床隨訪
　　 目的:1)總結(jié)初次采用“開窗”技術(shù)減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的長(zhǎng)期療效,為今后臨床工作提供參考； 2)探討初次采用“開窗”技術(shù)減壓治療退行性腰椎管狹窄癥融合的指征； 3)探討初次采用“開窗”技術(shù)減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥的安全性及長(zhǎng)期療效。
　　 方法:對(duì)1999年12月至2005年12月間連續(xù)收治的233例手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的患者,進(jìn)行調(diào)查,對(duì)其中采用“開窗”技術(shù)減壓的患者進(jìn)行回

5、顧性研究。對(duì)住院病歷進(jìn)行復(fù)習(xí),通過電話和門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪。按是否使用內(nèi)固定(經(jīng)椎弓根剛性固定)、主要退變節(jié)段數(shù)的多少、年齡、術(shù)前腰椎條件及是否融合等進(jìn)行分組分析。調(diào)查各組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、估計(jì)出血量、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)或殘余癥狀加重及鄰近節(jié)段病的發(fā)生情況。采用ODI和VAS評(píng)分、滿意率及優(yōu)良率等進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。此外,把年齡大于60歲的老年患者單獨(dú)列出進(jìn)行分析,探討其術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)病與圍術(shù)期并發(fā)癥及臨床療效的關(guān)系。<

6、br>　　 結(jié)果:215例符合條件,145例退行性腰椎管狹窄癥患者獲得罕少3年的完整隨訪,平均隨訪時(shí)間68.9±19.8月(37-108月),男69例,女76例,平均年齡59.7±9.8歲(32-79歲),平均體重60.7±11.1千克(37-88千克)。優(yōu)良率68.3％,其中優(yōu)74例,良25例,可31例,差15例。滿意率80.4％,其中滿意或非常滿意115例,不滿意28例,2例患者拒絕評(píng)價(jià),作缺失處理。復(fù)發(fā)或殘余癥狀惡化率19.3％

7、(28例),間隔時(shí)間中位數(shù)為5年(1-8年)。再手術(shù)率16.6％(24例),再次手術(shù)主要因?yàn)槭菧p壓失敗(8.3％)。并發(fā)癥發(fā)生率18.6％(27例),主要因?yàn)橐彩菧p壓失敗(12例)。內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組在ODI及VAS改善率及滿意率無明顯差別。3節(jié)以上組比單節(jié)或雙節(jié)組的年齡大(p=0.027),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(p=0.004),長(zhǎng)期效果明顯差(p<0.05),復(fù)發(fā)或殘余癥狀惡化率高,再次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加(p<0.05)。單節(jié)與雙

8、節(jié)之間沒有明顯差異。老年組(≥60歲)與中年組(<60歲)相比,老年組的估計(jì)出血量明顯多于中年組(p=0.023),復(fù)發(fā)或殘余癥狀惡化率明顯高于中年組(p=0.019)。
　　 我們按術(shù)前腰椎條件及是否融合進(jìn)行分組,A組、術(shù)前合并腰椎失穩(wěn)運(yùn)動(dòng)、退變性滑脫或側(cè)彎,行融合術(shù)；B組、術(shù)前合并腰椎失穩(wěn)運(yùn)動(dòng)、退變性滑脫或側(cè)彎,行非融合術(shù)；C組、術(shù)前無腰椎失穩(wěn)運(yùn)動(dòng)、退變性滑脫或側(cè)彎,行非融合術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):C組的住院時(shí)間明顯少于A組或B組(P

9、<0.05)；A組的手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量均明顯大于B組或C組(P<0.05)；A組或C組長(zhǎng)期療效均優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組與C組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間的復(fù)發(fā)或殘余癥狀惡化、再手術(shù)及并發(fā)癥等方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 132例老年退行性腰椎管狹窄癥患者(年齡大于60歲)初次采用“開窗”技術(shù)減壓,其中80例經(jīng)3年以上隨訪,平均隨訪67.6±20.15月。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如下:ASAⅠ級(jí)8例,ASA

10、Ⅱ級(jí)56例,ASAⅢ級(jí)16例。64例患者合并1個(gè)或1個(gè)以上基礎(chǔ)病,主要為高血壓、心臟方面疾病。無圍術(shù)期死亡或癱瘓病例。64例(80％)對(duì)手術(shù)效果表示滿意,優(yōu)良率66.8％(55例),發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥患者12例(15％),5例為主要并發(fā)癥,經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；7例為次要并發(fā)癥,經(jīng)對(duì)癥及內(nèi)科聯(lián)合處理后治愈。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,術(shù)前各級(jí)ASA療效及并發(fā)癥無明顯差別。
　　 結(jié)論:1)初次“開窗”技術(shù)減壓治療退變件椎管狹窄癥的長(zhǎng)期療效與全椎板或半椎

11、板切除減壓方式治療效果相當(dāng)；老年患者手術(shù)時(shí)估計(jì)出血量較多,且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘余癥狀加重。需要長(zhǎng)節(jié)段(≥3)“開窗”技術(shù)減壓的患者,長(zhǎng)期療效明顯差,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘余癥狀惡化,再次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率高；單節(jié)與雙節(jié)的患者之間沒有明顯差別。2)術(shù)前合并腰椎失穩(wěn)運(yùn)動(dòng)、退變性滑脫或側(cè)彎的退變性腰椎管狹窄癥患者,即使初次行創(chuàng)傷小的“開窗”技術(shù)減壓,也應(yīng)融合；單純狹窄患者,則無需融合。3)初次“開窗”技術(shù)減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥能取

12、得較滿意的長(zhǎng)期效果且安全；未發(fā)現(xiàn)術(shù)前ASA分級(jí)與圍術(shù)期并發(fā)癥及長(zhǎng)期療效有明顯關(guān)系；但ASA分級(jí)越高,年齡越大,住院時(shí)間就越長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)也越大。
　　 第二部分:單節(jié)段腰椎固定方式對(duì)鄰近節(jié)段影響的實(shí)驗(yàn)研究
　　 目的:探索單節(jié)段腰椎彈性固定與剛性固定之間在對(duì)鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍及應(yīng)力影響的區(qū)別,為預(yù)防鄰近節(jié)段病提供理論參考。
　　 方法:1)6具新鮮成人L2～S2腰椎標(biāo)本。在同一標(biāo)本上,依次通過對(duì)L4～L5不同減壓和固定方

13、式,共形成4種不同于完整標(biāo)本的活動(dòng)狀態(tài),A狀態(tài)、完整標(biāo)本狀態(tài)；B狀態(tài)、部分失穩(wěn)狀態(tài):行L4～L5單側(cè)“開窗”,即切除單側(cè)L4下關(guān)節(jié)突、小關(guān)節(jié)囊、L4椎板的二分之一、L5椎板的三分之一及黃韌帶加椎間盤摘除；C狀態(tài)、彈性固定狀態(tài),在B狀態(tài)的基礎(chǔ)上,L4～L5棘突問加上棘突間彈性固定器--COFLEX固定；D狀態(tài)、完全失穩(wěn)狀態(tài):在C狀態(tài)的基礎(chǔ)上,取出COFLEX內(nèi)固定器,行全椎板擴(kuò)大切除,包括雙側(cè)L4下關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、椎板、棘突、黃韌帶及棘突間

14、韌帶切除加椎間盤摘除,僅保留棘上韌帶；E狀態(tài)、剛性固定狀態(tài):在D狀態(tài)的基礎(chǔ)上,經(jīng)L4、L5椎弓根剛性固定,用棒連接螺釘,未連接橫桿,經(jīng)后路行椎間融合,椎間融合使用CAGE融合器。在脊柱三維運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)機(jī)上,采用“載荷控制”法,對(duì)受試標(biāo)本施加前屈/后伸、左/右側(cè)彎及左/右軸向旋轉(zhuǎn)的力偶矩(7.5Nm,),使標(biāo)本產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。激光攝像機(jī)拍攝零載荷和最大載荷時(shí)的標(biāo)本三維運(yùn)動(dòng)圖像,經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)識(shí)別、定位標(biāo)本上的不同顏色的標(biāo)志物,計(jì)算節(jié)段間

15、的角度位移,比較各狀態(tài)上下鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍(角度位移)。
　　 2)利用新鮮成人L2～L5脊柱標(biāo)本1具,腰椎棘突間“U”形彈性內(nèi)固定器(COFLEX)1個(gè),椎弓根螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器1套。經(jīng)CT掃描上述標(biāo)本和器械獲得數(shù)據(jù),導(dǎo)入Abaqus6.51軟件建立三個(gè)腰椎模型:完整腰椎模型、彈性固定腰椎模型(L3～L4棘突間COFLEX固定)及剛性內(nèi)固定腰椎模型(L3～L4經(jīng)椎弓根螺釘剛性固定),然后進(jìn)行有限元分析:固定模型中的腰5椎體,軸

16、向持續(xù)給予加載500N力,模擬腰椎生理承載量,在模型腰2椎體上加載7.5Nm力偶矩,使各模型產(chǎn)生前屈和后伸運(yùn)動(dòng),計(jì)算各節(jié)點(diǎn)應(yīng)力。最后比較鄰近節(jié)段椎間盤的最大von Mises應(yīng)力和小關(guān)節(jié)的應(yīng)力云圖。
　　 結(jié)論:在“載荷控制”下,單節(jié)段腰椎剛性固定與彈性固定相比,前者對(duì)鄰近節(jié)段的應(yīng)力影響更明顯,特別是在腰椎后伸時(shí),剛性固定可導(dǎo)致頭側(cè)鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)的應(yīng)力集中增加明顯,可能與ASD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)；單節(jié)段腰椎固定方式,在屈伸和側(cè)彎時(shí)對(duì)

17、鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍影響不明顯；剛性固定后,鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍不是增大,而是減少,特別是在軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)最明顯。COFLEX彈性固定即刻,腰椎運(yùn)動(dòng)范圍接近正常。
　　 第三部分:新型腰椎棘突間彈性內(nèi)固定器的研發(fā)
　　 目前的CFLOEX還存在一定缺陷,譬如,可能脫落(已有文獻(xiàn)報(bào)道有脫落的病例)、易切割棘突、不能跨節(jié)段固定,而且還很昂貴,是按照國外的專利,按照白種人的骨骼來設(shè)計(jì)的。因此,有必要我們自己設(shè)計(jì)一個(gè),適合國人骨骼標(biāo)準(zhǔn)的