超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)解剖關(guān)系及連續(xù)阻滯.pdf

1、目的:隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)阻滯的定位及方法發(fā)生了巨大的變革。超聲技術(shù)在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用具有獨特優(yōu)勢，該技術(shù)目前在國內(nèi)剛起步。本研究的宗旨，通過超聲進一步了解成人鎖骨上臂叢神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系及超聲引導(dǎo)下對鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)置管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　 方法:第一部分:本院需行手術(shù)的患者100例。采用傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位法即鎖骨中點上1～1.5cm對鎖骨上臂叢神經(jīng)體表定位。采用便攜式二維超聲儀，頻率為6～13MHz的線陣

2、探頭，探頭與鎖骨平行并緊貼鎖骨中點，探頭輕觸且垂直于皮膚采集到鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖，標出鎖骨上臂叢神經(jīng)實際體表位置，測量鎖骨上臂叢的半徑，皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)的最近距離、至第一肋骨的最近距離、至胸膜的最近距離，鎖骨上臂叢神經(jīng)中點與鎖骨下動脈的中點水平距離。觀察鎖骨上臂叢神經(jīng)與鎖骨下動脈的關(guān)系、頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)的關(guān)系。觀察傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實際體表位置的關(guān)系。觀察分析

3、皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、年齡、頸圍及頸長的相關(guān)性。
　　 第二部分:本院需行上肢手術(shù)患者60例，采用便攜式二維超聲儀，頻率為6～13MHz的線陣探頭，探頭與鎖骨平行并緊貼鎖骨中點，采集到鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳的超聲聲像圖。穿刺點位于探頭外側(cè)約1.5cm，平面內(nèi)技術(shù)將16G套管針放置在鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)及第一肋骨之間靠近臂叢的區(qū)域，1％利多卡因10ml采用“水分離技術(shù)”撐

4、開一個間隙，套管針再往前進1cm左右，固定套管針的套管、退出套管針針芯，將硬膜外導(dǎo)管沿著套管針的套管放置在鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)及第一肋骨之間靠近臂叢的區(qū)域。采用20G穿刺針，平面內(nèi)技術(shù)，0.4%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20ml在超聲圖像上對臂叢神經(jīng)各分支分別進行阻滯。手術(shù)結(jié)束時通過硬膜外導(dǎo)管注入2ml生理鹽水在超聲下確定及調(diào)節(jié)硬膜外導(dǎo)管的位置，對于偏離且不能調(diào)整到目的神經(jīng)周圍的導(dǎo)管即按上術(shù)方法重新放置導(dǎo)管并記錄重新放置導(dǎo)管的例

5、數(shù)。根據(jù)術(shù)后經(jīng)留置硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因濃度不同將患者隨機分為兩組:0.2%羅哌卡因組，0.3%羅哌卡因組。術(shù)后患者均接電子輸注泵，背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時間30min。輔助鎮(zhèn)痛藥的標準：VAS≤4分，不給予止痛藥，VAS在4～7分，給予帕瑞昔布納注射液40mg（每天總量不超過80mg），VAS≥7分給予鹽酸哌替啶注射液100mg（每日用量不超過600mg，2次用藥時間間隔不宜少于4小時）。記錄兩組手術(shù)時

6、間、術(shù)后8h、12h、16h、20h、24h、32h、40h、48hVAS評分數(shù)值及第1、2d最高VAS評分數(shù)值，記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評價，記錄術(shù)后2天內(nèi)經(jīng)靜脈給予帕瑞昔布納注射液、鹽酸哌替啶注射液的總量，記錄PCA按壓次數(shù)及并發(fā)癥。
　　 結(jié)果:第一部分:鎖骨上臂叢神經(jīng)的半徑0.4(0.33～0.45)cm，皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)最近的距離為0.72(0.59～0.91)cm、至第一肋骨最近的距離為1.68(1.66～1.9

7、4)cm及至胸膜最近的距離2.01(1.74～2.25)cm，鎖骨上臂叢神經(jīng)中點至鎖骨下動脈中點水平距離為0.59(0.45～0.72)cm。以鎖骨下動脈為參照，鎖骨上臂叢神經(jīng)在其外側(cè)占25%、在其外上方占59%、在其正上方占15%及被其分成左右兩股占1%。以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實際位置為參照，頸外靜脈與之重疊（水平距離為0cm）占27%、在其外側(cè)水平距離O～1cm占28%、在其外側(cè)水平距離＞1cm占9%、在其內(nèi)側(cè)水平距離O～1cm占1

8、3%、在其內(nèi)側(cè)水平距離＞1cm占6%及與之不在一個超聲平面內(nèi)占17%。以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實際體表位置為參考，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與之重疊占35%，在其外側(cè)占64%及在其內(nèi)側(cè)占1%。傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置偏離超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實際體表位置外側(cè)0.65(0.00～1.00)cm。皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜距離與體重、身高、年齡、頸圍及頸長有一定的相關(guān)性，而與年齡無相關(guān)性。
　　 第二部分:兩組中有27(45

9、%)例患者進行重新置管。術(shù)后8～12小時兩組VAS評分無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后16～20小時0.3%羅哌卡因組VAS評分明顯小0.2%羅哌卡因組(P＜0.05)，術(shù)后24小時后兩組VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后第1d最高VAS評分0.3%羅哌卡因組要明顯小于0.2%羅哌卡因組（P＜0.05），術(shù)后第2d天最嚴重的VAS評分兩組無明顯差異(P＞0.05)。0.2%羅哌卡因組輔助帕瑞昔布納注射液的量明顯多于0.3%羅哌卡

10、因組（P＜0.05），兩組輔助鹽酸哌替啶注射液的量無明顯差異(P＞0.05)。0.3%羅哌卡因組患者滿意度高于0.2%羅哌卡因組（P＜0.05）。0.3%羅哌卡因組PAC按壓次數(shù)明顯要小于0.2%羅哌卡因組，(P＜0.05)。無患者出現(xiàn)刺破鎖骨下動脈血管、局麻藥中毒性反應(yīng)、霍納綜合癥、聲音嘶啞，呼吸困難。有2例患者穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，但無全身反應(yīng)，10例患者出現(xiàn)藥液滲出，12例患者導(dǎo)管脫落，無患者出現(xiàn)感覺異常、感覺遲鈍等。

11、　　 結(jié)論:第一部分:皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、頸圍及頸長有一定的相關(guān)性，與年齡無相關(guān)性；鎖骨上臂叢神經(jīng)在鎖骨下動脈的外上方占多數(shù);以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)體實際表定位置為參照，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置位于其外側(cè)占多數(shù);頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)體水平距離在0～1cm占多數(shù)。
　　 第二部分:從VAS評分結(jié)果得出，在背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時間30min情況下，0.2%