基于病種成本的病種定價(jià)模型研究.pdf

1、長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直采取按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。隨著國(guó)情的不斷變化，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)，按項(xiàng)目付費(fèi)方式與控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)不相適應(yīng)，與規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為不相協(xié)調(diào)。且按項(xiàng)目付費(fèi)更是目前所形成“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”社會(huì)熱點(diǎn)問題的主要原因、直接原因。主要表現(xiàn)為在該付費(fèi)方式下，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量密切相關(guān)，會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)、競(jìng)相引進(jìn)尖端診療設(shè)備，造成項(xiàng)目服務(wù)收費(fèi)高、醫(yī)療

2、資源浪費(fèi)。
　　因此，發(fā)達(dá)國(guó)家相繼進(jìn)行了醫(yī)保支付方式改革，制定充分兼顧患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多方權(quán)益的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格制度，按病種付費(fèi)成為首選對(duì)象。按病種付費(fèi)方式表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　我國(guó)近年來(lái)進(jìn)行按病種付費(fèi)改革，意在促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，

3、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，從而有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。但實(shí)行按病種付費(fèi)在我國(guó)尚處于探索階段，特別是在對(duì)病種進(jìn)行價(jià)格規(guī)制過程中，各省市地區(qū)物價(jià)部門均普遍遇到了理論性與操作性的困難，例如，病種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)如何確定，按病種付費(fèi)依據(jù)何在，如何定價(jià)既能保證患者享受到優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的服務(wù)，又能使提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到合理的補(bǔ)償，目前都沒有統(tǒng)一、規(guī)范、可以借鑒的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)我國(guó)在按病種定價(jià)試點(diǎn)地區(qū)采取了政府直接定價(jià)和最高限

4、價(jià)的形式規(guī)制病種價(jià)格，也存在一定的缺陷。
　　所以，價(jià)格規(guī)制部門需要制定病種價(jià)格制定的方法，研究一種科學(xué)的、可操作的病種定價(jià)思路、方法和模型，是實(shí)施按病種付費(fèi)制度改革的關(guān)鍵。研究意義
　　目的：
　　本研究是在原有課題“廣東省病種成本與費(fèi)用研究（第一、二、三批）”中關(guān)于病種成本核算體系研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建以病種社會(huì)平均成本為基礎(chǔ)，技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度為輔助變量的病種定價(jià)模型，并進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)和調(diào)整，評(píng)價(jià)模型的科學(xué)性、合理性和可

5、操作性，為按病種付費(fèi)方式提供定價(jià)依據(jù)。以推動(dòng)我省醫(yī)療付費(fèi)制度改革，同時(shí)為全國(guó)推行醫(yī)療服務(wù)按病種定價(jià)工作提供理論和方法借鑒。
　　方法：
　　1.文獻(xiàn)研究法:在CNKI、Springer、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，以臨床路徑、DRGs、病種定價(jià)等關(guān)鍵詞進(jìn)行全庫(kù)檢索，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)、資料進(jìn)行整理、分析，探討本研究的理論基礎(chǔ)和解決問題的研究框架。
　　2.專家咨詢法:廣泛征求行業(yè)人士、專家學(xué)者意見，從病種成本及費(fèi)用管理的角度，對(duì)醫(yī)療

6、服務(wù)項(xiàng)目的各類信息進(jìn)行收集、整理、分析，掌握病種成本構(gòu)成和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具體價(jià)格等內(nèi)容。
　　3.抽樣調(diào)查法:樣本醫(yī)院抽樣是為確保本次研究對(duì)象的真實(shí)性，進(jìn)行了典型抽樣;病例抽樣是利用整群抽樣方法，將所有病例按照不同疾病系統(tǒng)進(jìn)行分類，再進(jìn)行疾病系統(tǒng)抽樣;病種抽樣是參照依據(jù)典型抽樣。
　　4.描述性分析法:統(tǒng)計(jì)描述樣本醫(yī)院的病種的費(fèi)用信息，遴選開展較廣、臨床路徑較明確的手術(shù)病種，利用Excel軟件等建立模型，構(gòu)建病種定價(jià)模型。

7、r>　　5.實(shí)證分析法:把模型A、B、C測(cè)算的病種價(jià)格與樣本醫(yī)院的病種實(shí)際價(jià)格均值進(jìn)行對(duì)比，分析兩者間的差異，篩選出最佳模型。再選取某二甲醫(yī)院的病種實(shí)際價(jià)格對(duì)最佳模型進(jìn)行實(shí)用性檢驗(yàn)。研究結(jié)果
　　1.模型的構(gòu)建結(jié)果。本研究通過理論分析、相關(guān)因素分析，構(gòu)建了以病種社會(huì)平均成本為基礎(chǔ)、以技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度為輔助變量的病種定價(jià)模型，Pi=(1+Mi×Ki)×Ci，其中:Ci為病種i的社會(huì)平均成本;Mi=(Hi-H0)/Hi，即樣本病種人

8、力成本與基準(zhǔn)病種人力成本的差值與樣本病種人力成本的比值;Ki為技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)。鑒于基準(zhǔn)病種選擇和Ki的計(jì)算公式對(duì)模型具有重要影響，本研究通過建立A、B和C三個(gè)模型，比較優(yōu)劣，選取最佳模型。
　　2.模型測(cè)算與驗(yàn)證結(jié)果:從樣本醫(yī)院所選取15個(gè)病種的實(shí)證結(jié)果看，①模型A:模型所測(cè)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與所選病種的成本基本接近，差異幅度在[-3.25％，16.94％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實(shí)際價(jià)格均值相比，差異幅度在[-10.09％，12.84％]

9、區(qū)間，波動(dòng)幅度為22.93％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有12個(gè)，表明模型A對(duì)三甲醫(yī)院的適應(yīng)性較好。②模型B:模型所測(cè)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)高于所選病種中的14個(gè)病種成本（除下肢靜脈曲張-大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)外），差異幅度在[-3.03％，17.33％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實(shí)際價(jià)格均值相比，差異幅度在[-10.70％，12.54％]區(qū)間，波動(dòng)幅度為23.24％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的

10、病種有9個(gè)，表明模型B對(duì)三甲醫(yī)院的適應(yīng)性較差。③模型C:模型所測(cè)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)高于所選病種中的14個(gè)病種成本（除自然臨床陰道分娩-單胎順產(chǎn)接生外），差異幅度在[-4.69％，32.99％]區(qū)間;與樣本醫(yī)院的實(shí)際價(jià)格均值相比，差異幅度在[-24.74％，12.54％]區(qū)間，波動(dòng)幅度為37.28％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有9個(gè)，表明模型C對(duì)三甲醫(yī)院的適應(yīng)性差。
　　因此，所建立的三個(gè)模型中，以模型A的適

11、應(yīng)性最佳。
　　3.模型實(shí)用性檢驗(yàn)結(jié)果:通過對(duì)最佳模型A進(jìn)行實(shí)用性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，模型A所測(cè)算的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與某二甲醫(yī)院實(shí)際價(jià)格均值的差異幅度在[-116.30％，6.92％]區(qū)間，波動(dòng)均值為-32.74％，其中，差異幅度在[-10.00％，10.00％]區(qū)間的病種有5個(gè);高于實(shí)際定價(jià)均值有13個(gè)，低于實(shí)際定價(jià)均值的有2個(gè)。結(jié)果表明，模型A對(duì)二甲醫(yī)院也具有一定的適應(yīng)性。
　　結(jié)果：
　　1.遵循“價(jià)值決定價(jià)格”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，選取

12、臨床多發(fā)、診斷和手術(shù)操作規(guī)范較為統(tǒng)一、費(fèi)用變異較小的病種作為基準(zhǔn)病種，以基準(zhǔn)病種的社會(huì)平均成本作為基礎(chǔ)變量，同時(shí)引入能夠更加客觀地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值的輔助變量，構(gòu)建病種定價(jià)模型。本研究分別以慢性扁桃體炎-扁桃體切除術(shù)、急性單純性闌尾炎-闌尾切除術(shù)為基準(zhǔn)病種，引入技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度為輔助變量，構(gòu)建病種定價(jià)模型的最終數(shù)學(xué)形式:Pi=f(Hi，Ci，Ti，Ri)=(1+Mi×Ki)×Ci
　　通過對(duì)模型的構(gòu)建與檢驗(yàn)，較好地建立了

13、病種價(jià)格與病種成本間的關(guān)系，為推動(dòng)醫(yī)療付費(fèi)制度改革、推行醫(yī)療服務(wù)按病種定價(jià)工作提供理論基礎(chǔ)和方法借鑒。
　　2.本研究中建立的模型A、B、C，所測(cè)算的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與病種成本、樣本醫(yī)院的實(shí)際價(jià)格相比，模型A的適應(yīng)性最佳。模型A所測(cè)算的理論價(jià)格與所選三甲樣本醫(yī)院15個(gè)樣本病種實(shí)際價(jià)格基本吻合，說明該模型對(duì)三甲醫(yī)院定價(jià)具有較好的適應(yīng)性，同時(shí)，通過對(duì)二甲樣本醫(yī)院的病種價(jià)格水平驗(yàn)證，該模型也具有一定的適應(yīng)性。模型A可以作為按病種定價(jià)的參考方法。

14、
　　3.為了保證病種定價(jià)的科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性，針對(duì)影響病種定價(jià)的因素，可以采取以下策略:(1)建立全國(guó)統(tǒng)一病種成本核算系統(tǒng)，科學(xué)、規(guī)范地測(cè)算病種社會(huì)平均成本;(2)建立病種價(jià)格定期調(diào)整機(jī)制，確保服務(wù)價(jià)格圍繞著服務(wù)價(jià)值的變動(dòng)而上下波動(dòng);(3)建立多元復(fù)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，滿足多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求。
　　結(jié)論：
　　(1)以病種社會(huì)平均成本作為病種價(jià)格的基準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的本質(zhì)。
　　(2)引入病種