基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算技術(shù)研究及模擬.pdf

1、一、研究目的和意義眾所周知,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容,對提高農(nóng)民健康水平,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展,推動全社會和諧發(fā)展具有重大意義。而完善新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案,確保該制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展,是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。目前,各級財政對于新農(nóng)合的補(bǔ)助逐年增加,從2003年的每人每年補(bǔ)助20元,到2010年將提高至120元,統(tǒng)籌補(bǔ)償方案也隨之不斷調(diào)整。許多地方在實(shí)際操作中存在很大的盲目性,缺乏科學(xué)測算方法指導(dǎo)是各地在方案調(diào)

2、整中普遍面臨的困惑,新農(nóng)合資金出現(xiàn)沉淀偏多現(xiàn)象,使農(nóng)村居民得到的補(bǔ)償和實(shí)惠減少,成為影響新農(nóng)合制度穩(wěn)定運(yùn)行的隱患,這也和“風(fēng)險共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”的政策目標(biāo)相脫節(jié),因此針對補(bǔ)償方案進(jìn)行科學(xué)調(diào)整成為保證新農(nóng)合平穩(wěn)運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)要求。由于新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的,住院補(bǔ)償是基金支出的重頭,確定針對住院補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整則成為方案調(diào)整的核心內(nèi)容。本研究主要基于目前規(guī)范的新農(nóng)合信息系統(tǒng),整合課題組前期研制的消除因病致貧擔(dān)憂的各項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù),研

3、制一整套新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案調(diào)整的測算思路、步驟和方法,以科學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐中如何調(diào)整住院補(bǔ)償方案。通過建立“就醫(yī)風(fēng)險一因病致貧一人均籌資額—補(bǔ)償比例—補(bǔ)償效果”的動態(tài)關(guān)系,明確回答方案調(diào)整的變化可以解決農(nóng)村居民的哪些風(fēng)險,“因病致貧”的緩解程度如何,收支情況能否平衡等系列問題;并運(yùn)用樣本地區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬驗(yàn)證測算方法的適宜性和可操作性。二、材料與方法本研究以“政策制定科學(xué)化程序”作為指導(dǎo)性研究方法,遵循“數(shù)據(jù)挖掘”的理念,運(yùn)用文獻(xiàn)歸納分析和

4、“定性定量多重論證”方法分析目前新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案中存在的問題;針對主要問題,運(yùn)用邏輯演繹方法形成住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算的思路;在形成測算思路的基礎(chǔ)上,運(yùn)用數(shù)學(xué)模型分析、傾向得分匹配等方法研制住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算的具體步驟和方法;最后運(yùn)用數(shù)據(jù)模擬論證的方法,驗(yàn)證整套技術(shù)的科學(xué)性、可行性和與現(xiàn)實(shí)的匹配程度。主要的資料收集方法包括文獻(xiàn)收集、樣本地區(qū)機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查和相關(guān)人員意向調(diào)查、二級資料提取等。樣本地區(qū)包括江蘇、上海、吉林、山東在內(nèi)的4個

5、省,16個新農(nóng)合試點(diǎn)縣。調(diào)查內(nèi)容包括:當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基本運(yùn)行情況,管理機(jī)構(gòu)自身情況,新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫;同時針對樣本縣的新農(nóng)合相關(guān)人員,進(jìn)行意向調(diào)查,主要涉及新農(nóng)合實(shí)際實(shí)施的補(bǔ)償方案存在的問題,以及需要的技術(shù)支撐等內(nèi)容。三、主要研究結(jié)果(一)新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整的必要性分析本部分研究主要回答為什么要進(jìn)行補(bǔ)償方案的調(diào)整。從歸納新農(nóng)合相關(guān)政策、分析相關(guān)文獻(xiàn)、樣本地區(qū)現(xiàn)況和意向調(diào)查三方面入手,明確新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整中存在的問題,分析進(jìn)行補(bǔ)償方案調(diào)

6、整的必要性,為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。1、新農(nóng)合相關(guān)政策分析在新農(nóng)合制度建立初期,相關(guān)文件以推進(jìn)新農(nóng)合制度覆蓋范圍為核心目標(biāo),對于方案制定和方案調(diào)整相關(guān)內(nèi)容涉及很少,有限的內(nèi)容均為原則性要求。隨著新農(nóng)合制度運(yùn)行的不斷深入,籌資水平的逐步提高,相關(guān)運(yùn)行問題隨之出現(xiàn),對于方案調(diào)整技術(shù)的需求也越來越大,因而將方案的完善與科學(xué)調(diào)整提高到新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心的高度來認(rèn)識,對于方案具體內(nèi)容的指導(dǎo)意見逐步明確,提出了起付線、補(bǔ)償比例和封頂線的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)

7、。由此可見,在宏觀政策層面,科學(xué)合理地調(diào)整補(bǔ)償方案是各級衛(wèi)生行政部門所必須解決的問題,這是新農(nóng)合制度趨于平穩(wěn)和成熟的必然要求。2、相關(guān)文獻(xiàn)分析通過新農(nóng)合相關(guān)文獻(xiàn)分析,新農(nóng)合相關(guān)研究得到了蓬勃發(fā)展,研究內(nèi)容細(xì)化趨勢明顯;研究熱點(diǎn)呈現(xiàn)出一定的政策烙印,從最初的試點(diǎn)調(diào)查,到近幾年的綜合評價,對于籌資和補(bǔ)償關(guān)注程度上升速度明顯。通過對具體關(guān)鍵詞“籌資”和“補(bǔ)償”的文獻(xiàn)評閱后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)文獻(xiàn)從研究者角度進(jìn)行了現(xiàn)況分析,發(fā)現(xiàn)了方案設(shè)計層面存在的問題

8、,比如補(bǔ)償比例較低、起付線較高、封頂線較低等,同樣從研究者角度,反映出補(bǔ)償方案調(diào)整的必要性。同時發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中涉及調(diào)整測算的研究內(nèi)容非常少,無法有效回答政策制定者、實(shí)際操作者在方案調(diào)整方面存在的種種困惑。3、樣本地區(qū)調(diào)查分析樣本地區(qū)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示,100％的樣本縣市根據(jù)政策要求通過起付線、補(bǔ)償比例、封頂線等手段調(diào)整過補(bǔ)償方案,即補(bǔ)償方案的調(diào)整是一種常態(tài)行為。同時,意向調(diào)查分析結(jié)果顯示,新農(nóng)合相關(guān)管理者普遍認(rèn)為方案設(shè)計層面的問題是新農(nóng)合推行

9、的難點(diǎn),7成以上的新農(nóng)合相關(guān)管理者認(rèn)為“就醫(yī)風(fēng)險的測量”、“因病致貧的測量”、“解決特定風(fēng)險所需籌資額的測算”、“如何在解決問題的同時保證收支平衡”是新農(nóng)合制度推行過程中的技術(shù)難點(diǎn),這些均成為制約新農(nóng)合制度實(shí)踐深入的技術(shù)瓶頸,也必然影響運(yùn)行方案對“風(fēng)險共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。由此從實(shí)際工作者角度,反映出對方案調(diào)整的需求,以保證調(diào)整后的方案可以更好的實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。(二)新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案調(diào)整的總體測算思路本部分圍

10、繞“風(fēng)險共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標(biāo),基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院補(bǔ)償數(shù)據(jù),形成把握農(nóng)村居民的就醫(yī)風(fēng)險、農(nóng)村居民因病致貧狀況,以及解決特定風(fēng)險所需要的人均籌資額測算思路,在此基礎(chǔ)上形成住院補(bǔ)償方案的政策效果評價的思路,為后續(xù)補(bǔ)償方案調(diào)整指明方向,同時形成建立住院補(bǔ)償方案參數(shù)與政策目標(biāo)互動關(guān)系的思路,為后續(xù)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算奠定基礎(chǔ),綜合以上內(nèi)容,形成合理確定住院補(bǔ)償方案調(diào)整的思路。最終形成住院補(bǔ)償方案調(diào)整的總體測算思路。在明

11、確新農(nóng)合三大政策目標(biāo)的量化思路,同時明確方案調(diào)整方向的基礎(chǔ)上,為了能夠更直觀的了解方案參數(shù)調(diào)整帶來的政策效果,需要建立方案參數(shù)調(diào)整與就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險變化、因病致貧變化的聯(lián)動關(guān)系,這樣可以圍繞政策目標(biāo),對調(diào)整后的方案的效果和作用進(jìn)行快速定量地預(yù)測和評價。首先,通過建立方案參數(shù)與就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險量化指標(biāo)變化程度的聯(lián)動關(guān)系,進(jìn)行不同方案參數(shù)的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險變化模擬。其次,通過建立方案參數(shù)與因病致貧量化指標(biāo)變化程度的聯(lián)動關(guān)系,進(jìn)行不同方案參數(shù)的因病致貧變

12、化模擬?？梢詫⒛M效果與原始方案的作用效果進(jìn)行比較,同時也可以比較不同調(diào)整方案所帶來的補(bǔ)償效果,可以為方案調(diào)整的選擇,提供重要的參考。與了解方案參數(shù)調(diào)整帶來的政策效果同樣重要的是,了解方案參數(shù)調(diào)整所帶來的籌資需求的變化,這對于實(shí)現(xiàn)收支平衡的目標(biāo)至關(guān)重要。需要在降低特定的就醫(yī)風(fēng)險所需要的人均籌資額測算方法基礎(chǔ)上,建立方案參數(shù)調(diào)整的與人均籌資額的聯(lián)動關(guān)系,但是由于基金收支平衡,受到參合人群住院的概率和住院費(fèi)用等多方面的影響,因此需要在盡可能

13、的量化變動因素的基礎(chǔ)上,建立與人均籌資額的聯(lián)動關(guān)系。而量化變動因素則需要充分挖掘新農(nóng)合信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資源,對于參合人群的住院概率、方案參數(shù)調(diào)整后引起的住院人群行為的變化等內(nèi)容進(jìn)行更為科學(xué)的預(yù)測和量化。這對于更加準(zhǔn)確的測算人均籌資額,達(dá)到最終收支平衡的目的具有非常重要的意義。依據(jù)前述的測算思路,形成了人均籌資額、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、因病致貧、方案參數(shù)一一對應(yīng)的連動關(guān)系。首先,依據(jù)目前方案補(bǔ)償效果的評價結(jié)果,可以明確目前方案對于不同風(fēng)險的作用情

14、況,尤其關(guān)注風(fēng)險臨界線以上的人群,分析存在的差距,同時通過與風(fēng)險臨界線聯(lián)動的人均籌資額的測算結(jié)果,分析目前籌資水平下,補(bǔ)償力度進(jìn)步提升的空間,以確定適宜的方案參數(shù)調(diào)整的具體數(shù)值。同時結(jié)合,各類方案參數(shù)組合的模擬測算結(jié)果,可以借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補(bǔ)償方案下對籌資的要求作為成本,而不同補(bǔ)償方案下所帶來的補(bǔ)償效果,如就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的降低,因病致貧的作用效果等,作為效果分析的指標(biāo),比較成本的增加與效果變化的關(guān)系,選擇成本增加后效果變

15、化較為明顯的方案作為較優(yōu)方案,進(jìn)行推薦。此外也可以從宏觀層面分析,分析補(bǔ)償方案調(diào)整后,整體補(bǔ)償水平是否與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相匹配。(三)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算步驟及方法在測算思路的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明確思路中每一塊測算內(nèi)容的具體的目的意義、關(guān)鍵任務(wù)、測算思路、測算步驟,并進(jìn)行具體數(shù)據(jù)示例。住院補(bǔ)償方案測算利用到的新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,包括參合家庭檔案數(shù)據(jù)庫、參合農(nóng)民個人基本情況數(shù)據(jù)庫和住院醫(yī)療補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫。1、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險及補(bǔ)償后變化測量

16、具體測算步驟:①確定費(fèi)用分層和人群分類;②量化就醫(yī)風(fēng)險概率和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險損失額;③測量就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險;④測量方案補(bǔ)償后就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的變化;⑤建立方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險的降低程度聯(lián)動關(guān)系。2、因病致貧及補(bǔ)償后變化測量具體測算步驟:①確定因病致貧風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)——風(fēng)險臨界線;②測量因病致貧風(fēng)險程度;③測量方案補(bǔ)償后因病致貧現(xiàn)象的變化;④建立方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險的因病致貧變化程度聯(lián)動關(guān)系。3、人均籌資額的測算具體測算步驟:①明確就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險下實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用;

17、②測算降低特定風(fēng)險所需的人均負(fù)擔(dān)額;③測算降低特定風(fēng)險所需的人均籌資額;④測算結(jié)合現(xiàn)實(shí)可報銷范圍和補(bǔ)償比例的人均籌資額。4、方案參數(shù)調(diào)整與收支平衡的聯(lián)動關(guān)系模型具體測算步驟:①建立參合人群住院概率預(yù)測模型;②建立住院人群就醫(yī)行為預(yù)測模型;③通過傾向得分匹配法,配對后比較分析不同年度情況相似的住院人群就醫(yī)行為的差異,從分析的結(jié)果中量化方案參數(shù)調(diào)整對參合人群就醫(yī)行為變化的影響分析;④在考慮住院概率變化和量化方案調(diào)整與當(dāng)?shù)刈≡喝巳壕歪t(yī)行為變化

18、關(guān)系的基礎(chǔ)上,建立方案參數(shù)調(diào)整與人均籌資額的聯(lián)動關(guān)系。5、方案參數(shù)調(diào)整適宜性的分析具體測算思路:①也可以從宏觀層面分析,分析補(bǔ)償方案調(diào)整后,整體補(bǔ)償水平是否與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相匹配;②借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補(bǔ)償方案下對籌資的要求作為成本,而不同補(bǔ)償方案下所帶來的補(bǔ)償效果,作為效果分析的指標(biāo),分析效果變化與成本變化的比例,以展現(xiàn)微觀適宜性。(四)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算技術(shù)模擬以形成的整套測算技術(shù)為指導(dǎo),根據(jù)具體某縣的新農(nóng)

19、合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行補(bǔ)償方案的實(shí)證模擬研究,展示整套測算技術(shù)的連貫性,驗(yàn)證其可操作性和實(shí)用性。1、樣本縣新農(nóng)合基本運(yùn)行及補(bǔ)償情況該縣2006年新農(nóng)合人均籌資額為45元,2007年為50元。2007年住院補(bǔ)償方案與2006年相比,補(bǔ)償比例和封頂線均有所提高。2007年住院人群總體就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險下降了29.9%,比2006年的增加7.2個百分點(diǎn);2007年住院家庭獲得補(bǔ)償以后,因病致貧率下降39%,2007年因病致貧現(xiàn)象的緩解程度為28.4

20、%,均明顯高于2006年。該縣2007年方案調(diào)整后,目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度要好于2006年。2、樣本縣兩個年度參合人群就醫(yī)行為變化分析按照前面方法中的傾向得分匹配法,配對后分析兩個年度方案調(diào)整后,住院人群在選擇醫(yī)院級別中存在差異,通過計算發(fā)現(xiàn)該縣住院人群存在向更高級別醫(yī)院流動的情況,變化系數(shù)A等于1.14。同時也存在費(fèi)用增長趨勢,扣除掉醫(yī)療費(fèi)年度正常增長的比例,得到該縣第二年度方案的調(diào)整,使得住院人群日均費(fèi)用增長的系數(shù)B為1.4%。3、住院補(bǔ)償方

21、案參數(shù)調(diào)整的相關(guān)測算在前面全面評價的基礎(chǔ)上,確定補(bǔ)償比例提高5、10個百分點(diǎn),封頂線提高5000、10000兩個變化策略,交叉組合出來四種待選方案。模擬調(diào)整后的四個方案,補(bǔ)償后的RR值以補(bǔ)償比例增加10%,封頂線提高10000元的方案,提高比例最高;四個方案對因病致貧作用效果以比例增加10%,封頂線提高10000元的方案因病致貧解決比例和緩解程度的百分比提高最高。4、方案調(diào)整適宜性分析按照宏觀適宜性分析方法,計算四種調(diào)整方案的比例均在0

22、.6%左右,在適宜范圍下限以下,提示補(bǔ)償水平提升空間較大。同時根據(jù)成本和效果的比率,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償比例提高10%,封頂線增加5000元時,所帶來的因病致貧解決程度和緩解程度的成本效果比率相對最大化了,提示如果在籌資金額有限的情況下,可以考慮成本效果最大的方案進(jìn)行調(diào)整。四、研究的主要探索和創(chuàng)新1、針對目前補(bǔ)償方案中存在的與風(fēng)險共擔(dān)、解決因病致貧、保證收支平衡三大政策目標(biāo)不掛鉤等現(xiàn)實(shí)問題,運(yùn)用系統(tǒng)分析和邏輯演繹的方法,將這些問題邏輯化,有序化,構(gòu)

23、建新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案的總體調(diào)整測算思路,為住院補(bǔ)償方案調(diào)整的具體測算奠定基礎(chǔ)。2、在總體測算思路的指導(dǎo)下,對現(xiàn)有方法進(jìn)行深入探討,將具體測算內(nèi)容化解為具體操作步驟,并對每一步驟的目的意義,要達(dá)成這樣的目的所需要完成的關(guān)鍵任務(wù)和形成的關(guān)鍵指標(biāo),得到這些關(guān)鍵指標(biāo)的測算思路,相關(guān)的測算公式與方法,最終形成了方案制定的具體測算步驟,增強(qiáng)了住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算技術(shù)的可操作性。3、在住院補(bǔ)償方案調(diào)整測算過程中,針對現(xiàn)實(shí)中存在補(bǔ)償方案調(diào)整后會帶來怎樣

24、的政策效果,需要怎樣的籌資變化等疑問,在前期“就醫(yī)概率一就醫(yī)費(fèi)用一就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險一因病致貧一報銷范圍一結(jié)付比例一人均籌資額”等關(guān)鍵指標(biāo)動態(tài)關(guān)系基礎(chǔ)上,建立補(bǔ)償方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險降低程度、因病致貧解決程度、人均籌資額的變化等指標(biāo)的聯(lián)動關(guān)系,為住院補(bǔ)償方案調(diào)整提供了科學(xué)合理的定量基礎(chǔ)。4、針對住院補(bǔ)償方案調(diào)整會帶來需求釋放的問題,遵循數(shù)據(jù)挖掘的理念,充分利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息,在數(shù)據(jù)建模分析的基礎(chǔ)上,運(yùn)用傾向得分匹配法對于不同年份住院信息相似