新農(nóng)合基金風(fēng)險測量及管理策略研究——基于湖北省新農(nóng)合的數(shù)據(jù)分析.pdf

1、【目的】
　　本研究以風(fēng)險管理理論為基礎(chǔ)，對我國新農(nóng)合基金管理模式、運(yùn)行機(jī)制設(shè)計、基金管理原則和困境等進(jìn)行系統(tǒng)梳理，明確湖北省新農(nóng)合基金管理現(xiàn)況。通過系統(tǒng)分析新農(nóng)合基金風(fēng)險管理要素，構(gòu)建新農(nóng)合基金風(fēng)險識別指標(biāo)體系。運(yùn)用該指標(biāo)體系，對湖北省新農(nóng)合基金的財務(wù)風(fēng)險和制度管理風(fēng)險進(jìn)行評估和預(yù)測，分析風(fēng)險的影響因素及原因，提出新農(nóng)合基金風(fēng)險管理策略。為確保農(nóng)村基本醫(yī)療保險基金的安全、平穩(wěn)運(yùn)行，保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供理論和實證依據(jù)。

2、　　【方法】
　?。?）文獻(xiàn)分析：查閱國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療保險風(fēng)險及其管理方面的文獻(xiàn)、我國醫(yī)療保險制度建設(shè)的相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，為構(gòu)建新農(nóng)合基金風(fēng)險識別指標(biāo)體系以及明確新農(nóng)合基金風(fēng)險衡量標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
　?。?）熵權(quán)法綜合評價：對新農(nóng)合運(yùn)行監(jiān)測5個關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行熵權(quán)法賦權(quán)重，對各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合的5個指標(biāo)分值歸一化后與其權(quán)重相乘并求和，得到各統(tǒng)籌地區(qū)的綜合評價分值，對綜合評價分值排序即能比較各地新農(nóng)合運(yùn)行的整體排名。
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3、3）SWOT分析方法：對新農(nóng)合基金風(fēng)險管理面臨的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出相應(yīng)的戰(zhàn)略，為構(gòu)建新農(nóng)合風(fēng)險識別指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。
　?。?）專家咨詢和層次分析法：通過向新農(nóng)合管理及相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進(jìn)行新農(nóng)合基金風(fēng)險識別指標(biāo)體系的專家咨詢，請各專家對指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)及指標(biāo)重要性、靈敏性、可操作性進(jìn)行進(jìn)行評價，運(yùn)用層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重，最終建立新農(nóng)合基金風(fēng)險識別指標(biāo)體系。
　?。?）線性插值法、曲線擬合法、Bp神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及

4、精算法：對新農(nóng)合基金主要財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)，跟據(jù)其數(shù)據(jù)特征選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行預(yù)測。
　?。?）事故樹分析法：對8個調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合制度管理風(fēng)險相關(guān)的違規(guī)行為及其危害運(yùn)用事故樹分析法進(jìn)行定性和定量分析，明確新農(nóng)合基金的制度管理缺陷。
　　【結(jié)果】
　?。?）通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和理論分析，構(gòu)建新農(nóng)合基金風(fēng)險識別指標(biāo)體系，確定本研究新農(nóng)合基金風(fēng)險包括財務(wù)風(fēng)險和制度管理風(fēng)險兩大類。其中財務(wù)風(fēng)險又包括結(jié)余過多和凈超支兩種。財務(wù)風(fēng)險以

5、基金使用率為衡量指標(biāo)。參考兩部委的政策文件，擬定了劃分為4個隸屬度的新農(nóng)合財務(wù)風(fēng)險判別標(biāo)準(zhǔn)。
　?。?）新農(nóng)合通過基金管用分開的組織結(jié)構(gòu)，收支分離、封閉運(yùn)行的機(jī)制，以及一系列法律、政策規(guī)范和多樣化的監(jiān)管途徑，強(qiáng)化基金的安全運(yùn)行。
　?。?）湖北省新農(nóng)合基金總體上收支平衡，略有結(jié)余。但各統(tǒng)籌地區(qū)基金使用情況不平衡，結(jié)余過多與凈超支并存。且各年度使用情況呈現(xiàn)兩極化波動。
　　（4）新農(nóng)合基金財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)中，參合人數(shù)、人均籌

6、資、住院率、例均住院費(fèi)用、實際補(bǔ)償比、縣外就診率等是影響基金收支的重要指標(biāo)?；I資結(jié)構(gòu)中，財政補(bǔ)助：個人繳費(fèi)為4.2:1。住院率是影響基金總支出的最重要因素。
　?。?）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人次占比和住院補(bǔ)償資金占比逐年下降。新醫(yī)改進(jìn)程中，病人流向不合理問題進(jìn)一步加劇。門診統(tǒng)籌在推行總額預(yù)付制后服務(wù)利用和例均費(fèi)用均趨以穩(wěn)定。
　?。?）利用線性插值法預(yù)測參合人數(shù)；對數(shù)擬合住院率；線性回歸以及 GM(1，1)預(yù)測例均住院費(fèi)用；Bp神

7、經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測基金使用率，誤差較小。另外，基于收支平衡的基金管理理念，運(yùn)用保險精算方法，結(jié)合前述對參合人口、住院率的預(yù)測結(jié)果，預(yù)測在5％、6%和7%三種例均住院費(fèi)用年均增幅下，2020年湖北省農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度人均籌資水平需達(dá)到1229、1288和1350元。以此標(biāo)準(zhǔn)，屆時縣財政將難以承受。
　?。?）調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合違規(guī)行為涉及基金籌集、存儲、使用、給付等環(huán)節(jié)。其中重復(fù)參保發(fā)生最多，涉及金額最大。
　　【結(jié)論】
　　

8、（1）我國新農(nóng)合在制度設(shè)計上旨在確?；鸢踩?，但實際運(yùn)行中仍存在籌資滯后、監(jiān)管乏力、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)等不利于基金安全管理的問題。
　?。?）湖北省新農(nóng)合基金管理目前仍是經(jīng)驗管理為主，缺乏科學(xué)的基金風(fēng)險預(yù)測和控制手段。
　?。?）財務(wù)風(fēng)險控制中的薄弱環(huán)節(jié)包括：籌資過于依賴財政補(bǔ)助、住院率及例均住院費(fèi)用增長控制不理想；“強(qiáng)基層”的新醫(yī)改目標(biāo)未能較好實現(xiàn)、合管辦資源不足等。
　　（4）醫(yī)療控費(fèi)是確保農(nóng)村醫(yī)療保險制度可持續(xù)的重

9、要保障。
　　（5）信息系統(tǒng)漏洞、村衛(wèi)生室管理基礎(chǔ)薄弱、基層合管辦人員不足、對財政監(jiān)管缺失等是新農(nóng)合違規(guī)行為發(fā)生的主要原因。
　?。?）應(yīng)從外部和內(nèi)部風(fēng)險控制策略著手，加強(qiáng)農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度的基金風(fēng)險管理。
　　【創(chuàng)新與不足】
　?。?）創(chuàng)新之處
　　理論上，對新農(nóng)合基金風(fēng)險進(jìn)行了界定及分類。對現(xiàn)存的兩大行政部門關(guān)于基本醫(yī)療保險基金適宜度的標(biāo)準(zhǔn)差異進(jìn)行了辨析。并從新農(nóng)合的籌資模式、國家政策導(dǎo)向等方面明確了

10、適宜的新農(nóng)合基金財務(wù)風(fēng)險判定標(biāo)準(zhǔn)。為各地明確其基金財務(wù)風(fēng)險狀況提供了理論參考依據(jù)。
　　方法上，綜合運(yùn)用多種方法進(jìn)行新農(nóng)合基金財務(wù)風(fēng)險指標(biāo)預(yù)測。分析了不同數(shù)據(jù)特征適用的方法。針對基金使用率，運(yùn)用Bp神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建了擬合度較好的預(yù)測模型，克服了基金使用率與影響因素間非線性相關(guān)的問題。為新農(nóng)合這類受各項改革措施影響的，復(fù)雜、不確定關(guān)系間的變量預(yù)測提供了方法借鑒。
　?。?）不足之處
　　受客觀條件的限制，未能對持續(xù)發(fā)生基金財