冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘臨床療效及影響因素的研究.pdf

1、本研究借鑒循證醫(yī)學(xué)理念，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的研究方法，對冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧性研究和臨床觀察性研究，在全面收集文獻(xiàn)報(bào)道、臨床觀察研究和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，分析冬病夏治穴位貼敷療法臨床療效與影響因素的關(guān)系，為臨床療效評(píng)價(jià)尋找科學(xué)證據(jù)，并為冬病夏治穴位貼敷療法技術(shù)操作規(guī)范研究提供了依據(jù)。研究內(nèi)容共分為兩部分：
　　 一、冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘的文獻(xiàn)研究
　　 二、冬病夏治穴

2、位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘的臨床觀察研究
　　 目的：
　　 通過冬病夏治穴位貼敷療法治療兒童支氣管哮喘的現(xiàn)代文獻(xiàn)和臨床觀察研究，探討貼敷方法中藥物、制備方法、穴位、貼敷時(shí)機(jī)、貼敷時(shí)間、貼敷皮膚反應(yīng)等應(yīng)用規(guī)律，為篩選治療方案中影響臨床療效的相關(guān)因素提供客觀依據(jù)。
　　 方法：
　　 借鑒循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的思路和方法，結(jié)合中醫(yī)針灸學(xué)科的文獻(xiàn)特點(diǎn)，以冬病夏治、穴位貼敷、兒童支氣管哮喘為關(guān)鍵詞，應(yīng)用Sin

3、oMed等全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算機(jī)和手工檢索獲取文獻(xiàn)，錄入數(shù)據(jù)表格統(tǒng)計(jì)分析。采用臨床觀察性研究方法，前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，在遼寧、湖北、成都三地的三所Ⅲ級(jí)甲等中醫(yī)院，以哮喘緩解期的患兒為3個(gè)隊(duì)列，通過隨訪對三所醫(yī)院不同的治療方案進(jìn)行觀察與初步分析。
　　 結(jié)果：
　　 一、文獻(xiàn)研究檢索納入合格文獻(xiàn)45篇，對患兒的一般資料和臨床觀察相關(guān)信息的分析結(jié)果如下。1、一般資料：男性患兒多于女性，年齡2個(gè)月至17歲，平均年齡7.5歲；病程

4、2個(gè)月至10年，平均病程3年；64.4％的論文報(bào)道了哮喘患兒病情分期，臨床觀察支氣管哮喘緩解期的占55.6％。2、中藥使用頻次：由高至低排在前10位的是白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、麝香、麻黃、皂莢、丁香、肉桂、蘇子。藥物性味多辛、溫，歸肺經(jīng)。組方配伍比例按照白芥子∶延胡索∶甘遂∶細(xì)辛以2∶2∶1∶1居多；75.6％選用姜汁制備藥膏。3、腧穴使用頻次：由高至低排在前10位的是肺俞、定喘、膏肓、膈俞、膻中、心俞、脾俞、大椎、腎俞、天突；腧穴

5、歸經(jīng)多屬足太陽膀胱經(jīng)、任脈、督脈和經(jīng)外奇穴；穴性以背俞穴居多。4、貼敷時(shí)機(jī)：77.3％在夏季三伏貼敷，11.3％在三伏、三九天均貼，8.9％在夏季或7-8月貼敷，2.2％在非三伏和三九貼敷。5、貼敷時(shí)間：24.4％小于或等于2小時(shí)；20.0％大于或等于2小時(shí)；6.7％在1-3小時(shí)。以2小時(shí)界定居多，最短的0.5小時(shí)，最長達(dá)24小時(shí)。6、貼敷皮膚反應(yīng)：42.2％未提及皮膚反應(yīng)；13.3％提及局部皮膚潮紅；11.1％提及疼痛；8.9％提及灼

6、熱感、細(xì)小水泡或其他說明；6.7％提及起泡。7、研究方法：77.8％是臨床觀察或臨床報(bào)道，22.2％報(bào)道采用數(shù)字表法隨機(jī)、隨機(jī)化表和電腦隨機(jī)。觀察病例在300例以下的占88.9％。
　　 二、臨床觀察研究1、一般資料初診符合支氣管哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共609例，其中，入組遼寧328例，湖北139例，成都142例。平均年齡遼寧6.89±2.82歲，湖北6.55±2.77歲，成都6.77±3.23歲；男性多于女性；平均

7、病程2至3年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患兒的年齡、性別、病程沒有顯著差異。2、初診情況(1)臨床癥狀：按癥狀出現(xiàn)的頻次由高至低排序，遼寧哮喘、咳嗽、喘憋、咳痰、氣短；湖北和成都均哮喘、咳嗽、咳痰、喘憋、氣短。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三所醫(yī)院初診哮喘患兒臨床癥狀差異非常顯著。數(shù)據(jù)合并后排序?yàn)橄?、咳嗽、喘憋、咳痰、氣短?2)疾病發(fā)作或加重的季節(jié)性：疾病發(fā)作或加重隨四季變化由高至低排序，遼寧無明顯季節(jié)性最高、其次冬季、春季、秋季、夏季；湖北和成都均以冬季最高、

8、其次春季、無季節(jié)性、秋季、夏季。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三所醫(yī)院哮喘患兒急性發(fā)作有無季節(jié)性有非常顯著的差異。(3)病情分析：三所醫(yī)院貼敷患兒治療前疾病急性發(fā)作或加重次數(shù)比較有顯著性差異。其中，患兒哮喘發(fā)作次數(shù)每月≤1次的比例最高，每月2-3次的次之，每周1-2次的較少，每周≥3次的極少。(4)患兒自評(píng)和醫(yī)生評(píng)價(jià)：三所醫(yī)院貼敷患兒或監(jiān)護(hù)人初診時(shí)敘述病情嚴(yán)重程度，依據(jù)患者自我感受病情嚴(yán)重程度1-10分尺度表，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，沒有顯著性差異。初診時(shí)醫(yī)生診斷哮

9、喘患兒的病情，以中度的最多，輕度的次之、重度的極少。經(jīng)CMH卡方檢驗(yàn)，三所醫(yī)院醫(yī)生診斷哮喘患兒的病情程度有顯著性差異。(5)貼敷皮膚反應(yīng)：三所醫(yī)院不同的治療方案三伏貼敷后，患兒皮膚反應(yīng)以無反應(yīng)、或呈癢感、灼熱感為主。經(jīng)CMH卡方檢驗(yàn)，三所醫(yī)院不同的治療方案貼敷后患兒的皮膚反應(yīng)有顯著性差異。3、隨訪患兒哮喘再發(fā)的影響因素分析(1)單因素分析：①患兒年齡、性別、病程對哮喘再發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但概率圖顯示隨著患兒年齡增長，哮喘再發(fā)概率呈下降趨勢

10、。②患兒哮喘急性發(fā)作或加重有無季節(jié)性對哮喘再發(fā)有非常顯著的差異，患兒發(fā)病有季節(jié)性的哮喘再發(fā)概率高。③患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)對哮喘再發(fā)有非常顯著的差異，急性發(fā)作每月少于1次的患兒哮喘再發(fā)概率明顯低于每月超過1次的患兒?；純嘿N敷前病情嚴(yán)重程度的不同等級(jí)對哮喘再發(fā)有顯著性差異，輕度病情的哮喘再發(fā)概率低。④患兒貼敷后皮膚反應(yīng)對哮喘再發(fā)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，第1次貼敷有非常顯著性差異，第2次貼敷有顯著性差異，均顯示皮膚無反應(yīng)的哮喘再發(fā)概率低；第3次貼敷沒有顯

11、著性差異。⑤觀察貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間對哮喘再發(fā)的影響，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，有非常顯著性差異。選擇三伏和三九均貼，貼敷0.5-2小時(shí)的哮喘再發(fā)概率低。⑥從三所醫(yī)院不同的治療方案中，提取中藥組方中的不同藥物，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，有非常顯著性差異。組方中有延胡索的哮喘再發(fā)概率低，有甘遂、皂角和細(xì)辛的哮喘再發(fā)概率高。⑦從三所醫(yī)院不同的治療方案中，提取穴位處方中的不同穴位，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，有非常顯著性差異。選用定喘和天突、膻中的哮喘再發(fā)概率低，選用大椎和復(fù)合穴位(即指腎俞

12、、脾俞、關(guān)元、神闕、內(nèi)關(guān))的哮喘再發(fā)概率高。⑧從三所醫(yī)院不同的治療方案中，提取制備方法中的不同藥物，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，有非常顯著性差異。姜汁加麝香的哮喘再發(fā)概率低，加蒸餾水的次之，加蒜汁的最高。(2)多因素分析：采用多元和多層Logistic回歸模型，經(jīng)SAS軟件程序，模型入選的自變量是貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間、疾病發(fā)作或加重的季節(jié)性，結(jié)果顯示無明顯季節(jié)性，在三伏三九均貼，貼敷時(shí)間為0.5-2小時(shí)的哮喘再發(fā)概率低?！叭辟N敷后，3次隨訪患兒的哮喘再發(fā)

13、及病情，經(jīng)過兩水平分層篩選擬合模型，綜合分析哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)病季節(jié)、制備方法、貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間、皮膚反應(yīng)等因素，提示隨著隨訪時(shí)間的延長，三所醫(yī)院患兒哮喘再發(fā)概率均呈下降趨勢。數(shù)據(jù)合并處理結(jié)果顯示，每隔三個(gè)月隨訪1次，哮喘再發(fā)概率下降0.7431倍；在三伏三九貼敷，時(shí)間為0.5-2小時(shí)的哮喘再發(fā)概率下降0.5166倍。
　　 結(jié)論：文獻(xiàn)分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，提示穴位貼敷療法的中藥組方、藥物比例、制備方法、穴位處方、貼敷時(shí)機(jī)、貼敷時(shí)間、皮膚反

14、應(yīng)等因素與臨床療效相關(guān)。中藥使用白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂的頻次較高，按照白芥子∶延胡索∶甘遂∶細(xì)辛的配伍比例以2∶2∶1∶1居多，制備方法主要采用鮮姜汁或姜汁，藥性辛溫，多歸肺經(jīng)。腧穴使用肺俞、定喘、膏肓、膈俞、膻中、心俞的頻次較高，腧穴多歸屬足太陽膀胱經(jīng)，背俞穴居多。三伏貼多于三伏和三九均貼，貼敷時(shí)間以2小時(shí)為界定的較多，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為貼敷后皮膚不發(fā)泡，以潮紅為度。
　　 本研究按照循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別劃分方法，雖然級(jí)別不高

15、，但仍可說明以上諸因素可能與療效有關(guān)。由于文獻(xiàn)以臨床觀察或臨床報(bào)道較多，樣本量較少，采用數(shù)字表法的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，缺乏大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，從循證醫(yī)學(xué)的角度，判斷冬病夏治穴位貼敷療法對兒童哮喘緩解期的治療作用證據(jù)不足，有待于今后進(jìn)一步通過多中心、大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)觀察提供科學(xué)的證據(jù)。2008年夏季“三伏”期間，三所醫(yī)院觀察1-14歲的貼敷患兒共計(jì)609例，一般資料基線均衡，具有可比性。初診資料顯示，接受冬病夏治穴位貼敷療法的門診

16、患兒癥狀多表現(xiàn)為哮喘、咳嗽，以輕中度病情多見。患兒哮喘發(fā)作或病情與環(huán)境氣候有關(guān)，不同的地域有其特殊性。位于我國東北地區(qū)的遼寧，患兒哮喘發(fā)作季節(jié)性不明顯，可能與北方雖然氣候寒冷，但室內(nèi)供暖有關(guān)；而位于華中地區(qū)的湖北、西南地區(qū)的成都患兒哮喘發(fā)作有季節(jié)性，以冬季發(fā)病多見，可能與冬季寒冷、夏季炎熱，四季溫差較大有關(guān)。三所醫(yī)院的貼敷時(shí)機(jī)均選擇夏季“三伏”，在“頭伏”、“中伏”、“末伏”的第1天各貼敷1次，遼寧同時(shí)還在“三九”貼敷。貼敷時(shí)間遼寧0.

17、5-2小時(shí)，湖北和成都2-4小時(shí)。患兒貼敷后皮膚均以無反應(yīng)，或癢感、灼熱感多見。通過貼敷后的3次隨訪，分析患兒哮喘再發(fā)的影響因素，提示年齡、病情、發(fā)作或加重有無季節(jié)性、貼敷方法均可能影響哮喘再發(fā)。通過對三所醫(yī)院不同治療方案中不同藥物、穴位、制備方法的比較分析，提示中藥組方的核心藥物是白芥子、延胡索；穴位處方的核心腧穴是肺俞、膏肓、定喘、天突、膻中；藥物制備方法選用姜汁加麝香調(diào)制最佳。選擇三伏三九均貼，貼敷時(shí)間0.5-2小時(shí)的哮喘再發(fā)概率

18、最低。從目前的數(shù)據(jù)分析表明，冬病夏治穴位貼敷療法的中藥組方、制備方法、穴位處方、貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間、貼敷皮膚反應(yīng)均可能影響療效，臨床療效是這些因素綜合作用的結(jié)果。
　　 本研究的先進(jìn)性在于采用了前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，系統(tǒng)觀察了大樣本的數(shù)據(jù)，揭示了冬病夏治穴位貼敷療法是綜合的復(fù)雜干預(yù)措施，其治療作用是通過激發(fā)人體陽氣，提高機(jī)體抵抗力，達(dá)到控制疾病發(fā)作的目的。體現(xiàn)了抓住哮喘緩解期治療時(shí)機(jī)“已病早治”的預(yù)防思想，為中醫(yī)治未病的典型案例。其結(jié)