CYP2CO和VKORC1基因多態(tài)性對(duì)華法林抗凝強(qiáng)度影響的研究.pdf

1、一、研究背景
　　 華法林(warfarin)是香豆素類口服抗凝藥，多用于人工瓣膜置換、靜脈血栓形成（如肺栓塞）及房顫等的抗凝治療。但華法林的治療窗較窄，臨床使用過程中，不同個(gè)體間的穩(wěn)定治療劑量有著很大的差異，若劑量不足將導(dǎo)致血栓栓塞，而劑量過大則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此，針對(duì)不同個(gè)體選擇合適的抗凝方案，已成為影響心臟術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的重要因素。近年來隨著華法林藥物基因組學(xué)研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)華法林藥代學(xué)和藥效學(xué)通路上

2、的某些基因的遺傳變異，可能是造成個(gè)體間華法林劑量差異的主要原因之一。
　　 在藥代動(dòng)力學(xué)方面，華法林是R-和S-對(duì)映異構(gòu)物外消旋混合物，在肝臟中經(jīng)細(xì)胞色素酶P450代謝為非活性產(chǎn)物，S-對(duì)映體經(jīng)細(xì)胞色素氧化酶P4502C9(CYP2C9)酶催化生成6-和7-羧化華法林，而R-對(duì)映體則由CYP1A1、CYP1A2和CYP3A4酶代謝。其中S-華法林拮抗維生素K的能力是R-華法林的3～5倍，在穩(wěn)定狀態(tài)下，S-華法林能夠發(fā)揮60％～7

3、0％的抗凝作用，并主要經(jīng)CYP2C9酶代謝。CYP2C9是許多藥物的重要代謝酶，其基因多態(tài)性可使酶活性降低，從而影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)。在藥效學(xué)方面，在維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物(VKOR)的作用下，維生素K由環(huán)氧化轉(zhuǎn)化成氫醌（KH2），VKOR由多個(gè)亞單位組成，其中亞單位1(VKORC1)具有激活VKOR的作用，也是華法林的作用靶點(diǎn)，華法林通過抑制VKORC1的活性，阻礙維生素K由環(huán)氧化物轉(zhuǎn)化成氫醌，從而阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝

4、蛋白C和S的活化達(dá)到抗凝的目的。當(dāng)VKORC1基因突變后轉(zhuǎn)錄活性下降，抗華法林的能力降低，從而在藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)方面影響華法林的作用。因此研究基因多態(tài)性與華法林劑量需求的關(guān)系，指導(dǎo)個(gè)體化用藥，具有重要的臨床意義。
　　 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9基因存在野生型（AA）、突變雜合型(AC)及突變純和型(CC)三種分型;VKORC1-1639A/G基因有野生型(GG)、突變雜合型(GA)及突變純和型（AA）三種分型;VKORC1-11

5、73C/T基因有野生型（TT）、突變雜合型(CT)及突變純和型(CC)三種分型。在國(guó)內(nèi)，研究主要集中于CYP2C9基因及VKORC1-1639A/G基因，并且針對(duì)VKORC1基因單個(gè)位點(diǎn)的研究較多，而對(duì)該基因多個(gè)位點(diǎn)同時(shí)研究相對(duì)較少。但晚近研究發(fā)現(xiàn)，VKORC1-1173C/T基因多態(tài)性與華法林維持劑量存在密切聯(lián)系，可能會(huì)是另一個(gè)影響華法林維持劑量的重要影響因素。因此，同時(shí)研究VKORC1-1639A/G基因及VKORC1-1173C/

6、T基因多態(tài)性對(duì)華法林維持劑量影響的研究顯得十分重要。
　　 二、研究目的
　　 1、觀察細(xì)胞色素氧化酶P4502C9(CYP2C9)基因多態(tài)性在上海地區(qū)漢族人群中的分布以及對(duì)華法林維持量的影響。
　　 2、觀察維生素K環(huán)氧化還原酶復(fù)合體1(VKORC1)基因多態(tài)性在上海地區(qū)漢族人群中的分布以及對(duì)華法林維持量的影響。
　　 3、觀察年齡、性別、體重、CYP2C9和VKORC1基因型、華法林濃度等與華法林維持

7、量的關(guān)系，以期望能產(chǎn)生一個(gè)新的個(gè)體化給藥方案，從而為個(gè)體化、合理化指導(dǎo)性用藥提供依據(jù)。
　　 三、研究對(duì)象及方法
　　 收集自2011年6月至2012年12月期間于上海長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科擇期在體外循環(huán)(CPB)下行瓣膜置換手術(shù)的患者及門診復(fù)查的心臟手術(shù)后患者共146例。所有患者均簽署《華法林(warfarin)個(gè)體化用藥檢測(cè)知情同意書》，其抗凝強(qiáng)度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0-3.0。
　　 1、采用焦磷

8、酸測(cè)序方法，通過抽取患者外周靜脈血檢測(cè)CYP2C9與VKORC1基因分型及其基因突變情況。
　　 2、通過UPLC/MS-MS法檢測(cè)患者口服華法林后的血漿中華法林的總濃度及游離濃度。
　　 3、分別統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)資料，包括年齡、性別、體重、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等。
　　 4、通過綜合分析基因多態(tài)性指標(biāo)，血漿中血藥濃度值以及患者的相關(guān)臨床資料，最終評(píng)價(jià)不同影

9、響華法林抗凝強(qiáng)度個(gè)體用藥劑量差異的因素，推測(cè)不同患者適宜的起始劑量及穩(wěn)定劑量。
　　 四、結(jié)果
　　 1、檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同基因型組別之間性別、年齡、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)心臟病、置換瓣膜的數(shù)量、置換瓣膜的部位、是否伴有糖尿病等均符合Hardy-Weinberg平衡定律;
　　 2、檢測(cè)146例服用華法林的患者，其中CYP2C9基因型，發(fā)現(xiàn)野生純和子AA型137例(93.8％)，突變雜合子AC型9例

10、(6.2％)，未發(fā)現(xiàn)突變純合子CC型(0.0％);VKORC1-1639A/G基因型，發(fā)現(xiàn)野生純合子AA型124例(85.1％)，突變雜合子GA型22例(14.9％)，未發(fā)現(xiàn)突變純合子GG型(0.0％);VKORC1-1173C/T基因型，發(fā)現(xiàn)野生純合子TT型118例(81.2％)，突變雜合子CT型28例(18.8％)，未發(fā)現(xiàn)突變純和子CC型(0.0％)。結(jié)果均符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律(P＞0.05)，提示樣本具有群

11、體代表性;
　　 3、146例患者中，男性64例(43.8％)，其為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度INR(2.0～3.0)所需華法林維持劑量為3.22±0.69 mg/d，女性82例(56.2％)其為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度INR（2.0～3.0）所需華法林維持劑量為2.13±1.11 mg/d，男性患者所需華法林維持量明顯高于女性患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);根據(jù)患者年齡分組發(fā)現(xiàn)，為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度，70歲以上（含70歲）患者華法林維持

12、量為2.11±0.32 mg/d，60-69歲患者華法林維持量為2.14±0.60mg/d，均小于其余各年齡組（50-59歲，2.69±0.77mg/d;40-49歲，2.89±0.25 mg/d;30-39歲，2.64±0.18 mg/d;20-29歲，2.58±0.59 mg/d;≤19歲，2.75±0.71 mg/d），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);
　　 4、以抗凝強(qiáng)度指標(biāo)1NR維持2.0～3.0為標(biāo)準(zhǔn)，146例上

13、海地區(qū)漢族人工瓣膜置換術(shù)后抗凝治療患者中，CYP2C9(AA)基因型的患者華法林維持量為2.26±0.82mg/d，而CYP2C9(AC)基因型的患者華法林維持量為1.80±1.29mg/d。AA型患者華法林維持劑量明顯高于AC型，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);VKORC1-1639A/G（AA）基因型的患者華法林維持量為1.76±0.57mg/d，VKORC1-1639A/G(GA)基因型的患者華法林維持量為3.32±1.02

14、mg/d，AA型患者華法林維持量明顯低于GA型患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);VKORC1-1173C/T(TT)基因型的患者華法林維持量為1.81±0.63mg/d，VKORC1-1173C/T(CT)基因型的患者華法林維持量為3.33±1.04mg/d，TT型患者華法林維持量明顯低于CT型患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);
　　 5、146例上海地區(qū)漢族人工瓣膜置換術(shù)后抗凝治療患者中，基因型為VKORC1-

15、1639A/G(AA)型共124例，華法林維持劑量為（1.76±0.57mg/d），平均血漿華法林濃度為（596.1±249.6ng/ml），其次為VKORC1-1639A/G(GA)型，共22例，華法林維持劑量為（3.32±1.02mg/d），平均血漿華法林濃度為(951.4±411.4ng/ml);而基因型為VKORC1-1173C/T（TT）型共118例，華法林維持劑量（1.81±0.63mg/d），平均血漿華法林濃度（605.8

16、±269.1ng/ml），其次為VKORC1-1173C/T(CT)型，共28例，華法林維持劑量為3.33±1.04mg/d，平均華法林血漿濃度（963.0±378.4 ng/ml），不同組間華法林口服劑量及血藥濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　 五、結(jié)論
　　 1、146例上海地區(qū)漢族人工瓣膜置換術(shù)后抗凝穩(wěn)態(tài)患者中，60歲以上患者平均日維持量比60歲以下患者低，女性患者平均日維持量比男性患者低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

17、意義;
　　 2、上海地區(qū)漢族人中華法林抗凝藥物劑量的個(gè)體間差異與CYP2C9基因多態(tài)性的不同有關(guān)。華法林維持劑量在CYP2C9(AC)、CYP2C9(AA)基因型的患者中呈遞增狀態(tài)，組間劑量相差明顯;
　　 3、上海地區(qū)漢族人中華法林抗凝藥物劑量的個(gè)體間差異與VKORC1基因多態(tài)性的不同有關(guān)。華法林維持量在VKORC1-1639A/G(AA)、VKORC1-1639A/G(GA)基因型的患者以及VKORC1-1173C

18、/T(TT)、VKORC1-1173C/T(CT)基因型的患者中均呈遞增狀態(tài)，且各組間劑量相差明顯;
　　 4、146例上海地區(qū)患者抗凝穩(wěn)態(tài)華法林血藥濃度的個(gè)體間差異性與VKORC1-1639A/G及VKORC1-1173C/T基因多態(tài)性有明顯的相關(guān)性。VKORC1-1639A/G(GA)型患者穩(wěn)態(tài)華法林血藥濃度明顯高于VKORC1-1639A/G(AA)型患者;VKORC1-1173C/T(CT)型患者穩(wěn)態(tài)華法林血藥濃度明顯高