神經(jīng)外科術(shù)中容量監(jiān)測(cè)及液體治療策略的研究.pdf

1、容量治療是臨床麻醉中不可或缺的一部分，正確的容量治療是建立在準(zhǔn)確的容量監(jiān)測(cè)上的。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的指標(biāo)是一些靜態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等。這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)易受循環(huán)功能、麻醉、應(yīng)激等因素影響，都有一定不完善性和滯后性。每搏量變異(stroke volume variation，SVV)是一種評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性的功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。SVV是預(yù)測(cè)容量的一個(gè)敏感指標(biāo)，可用來(lái)預(yù)測(cè)容量狀態(tài)和對(duì)液體治療的反應(yīng)。Fl

2、oTrac/Vigileo(R)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)地動(dòng)態(tài)地測(cè)量SVV，是一種操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小的監(jiān)護(hù)手段，并且大量研究已經(jīng)證實(shí)了它的有效性以及精確性。
　　除了容量監(jiān)測(cè)，關(guān)于液體治療策略目前也存在很多爭(zhēng)議。輸液的時(shí)機(jī)、劑量、種類都會(huì)影響患者的預(yù)后。神經(jīng)外科手術(shù)患者容量狀態(tài)不容易精確評(píng)估，術(shù)前由于禁食、嘔吐及利尿劑的使用，液體常處于負(fù)平衡狀態(tài)。而術(shù)中耗時(shí)長(zhǎng)，出血量大，容量狀態(tài)個(gè)體差異比較大。神經(jīng)外科手術(shù)中主張限制性液體治療以避免術(shù)后腦

3、水腫的發(fā)生，但是限制性液體治療容易導(dǎo)致術(shù)中容量不足，影響組織灌注，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。固定量輸液方案雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過(guò)多，但未考慮手術(shù)患者的個(gè)體差異及術(shù)前容量狀態(tài)等。因此不能滿足圍術(shù)期手術(shù)患者不斷變化的液體需求。因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣昂线m的液體種類顯得至關(guān)重要。不同輸液策略對(duì)神經(jīng)外科患者的影響還需要進(jìn)一步探討。
　　本研究分為兩個(gè)部分。第一部分研究每搏量變異與血容量變化在判斷容量態(tài)上是否一致;第二部分，觀察神經(jīng)外

4、科術(shù)中每搏量變異指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療中應(yīng)用晶體液和膠體液對(duì)顱內(nèi)壓、腦氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　第一部分每搏量變異與血容量變化判斷容量狀態(tài)的一致性
　　目的:探討每搏量變異的變化量(△SVV)是否與單位體重血容量的變化量(△BV/kg)相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證SVV指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療的準(zhǔn)確性和可靠性。
　　方法:選擇神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)患者20例，年齡在20-60歲，性別不限，BMI＜30kg/m2，ASAⅠ

5、-Ⅱ級(jí)。分成2組，每組10例，一組為晶體組（勃脈力A），一組為膠體組（6％的羥乙基淀粉130/0.4），麻醉前不進(jìn)行容量擴(kuò)張，誘導(dǎo)后兩組分別于30 min內(nèi)靜脈恒速輸注勃脈力A或6％的羥乙基淀粉130/0.4液15 ml·kg-1，隨后以0.1ml·kg-1·h-1的速率維持60min。在輸液的30min里每5分鐘及輸液結(jié)束后的一個(gè)小時(shí)內(nèi)每10分鐘行橈動(dòng)脈采血測(cè)血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)，并計(jì)算單位體重血容量的變化量，并記錄

6、每搏量變異(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。
　　結(jié)果:晶體組△SVV及△BV/kg呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.964，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.079△SVV-0.143（斜率檢驗(yàn)P＜0.001），膠體組△SVV及△BV/kg呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.956，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.330△SVV-0.434（斜率檢驗(yàn)P＜0.001）。輸液結(jié)束后

7、，晶體組血容量迅速下降，SVV值快速回升;膠體組血容量緩慢下降，SVV值緩慢回升。
　　結(jié)論:恒速輸液及停止輸液后，SVV的變化量與單位體重血容量變化量呈負(fù)相關(guān)，SVV可以反映機(jī)體的容量狀態(tài);膠體擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體。
　　第二部分神經(jīng)外科術(shù)中每博量變異指導(dǎo)輸液策略的臨床效應(yīng)研究
　　目的:觀察神經(jīng)外科術(shù)中每搏量變異（stroke volume variation，SVV）指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療中應(yīng)用晶體液和膠體液對(duì)顱內(nèi)壓、腦

8、氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　方法:選擇全麻下?lián)衿谛猩窠?jīng)外科開顱手術(shù)的患者40例，年齡20-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)(BMI)＜30kg·m2。隨機(jī)分為2組:一組為SVV指導(dǎo)下晶體液（乳酸林格氏液）治療組，一組為SVV指導(dǎo)下膠體液（6％的羥乙基淀粉液）治療組。兩組圍術(shù)期均以4ml·kg-1·h-1的速度輸注晶體液（乳酸林格氏液），再根據(jù)SVV指導(dǎo)補(bǔ)液，圍術(shù)期維持SVV在10％-12％。分別于誘導(dǎo)后(T0)

9、、SVV穩(wěn)定后(T1)、剪開腦膜前(T2)、腫瘤切除后(T3)、腦膜縫好后(T4)、手術(shù)結(jié)束前(T5)六個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)、頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)以及動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，并計(jì)算動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈氧含量差(CajvO2)、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈葡萄糖含量差(A-JvGD)及動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈乳酸含量差(A-JvLD)。剪開腦膜時(shí)由外科醫(yī)生根據(jù)腦實(shí)質(zhì)松弛程度對(duì)

10、顱內(nèi)壓進(jìn)行評(píng)級(jí)。研究結(jié)束時(shí)記錄總的輸液量、總的尿量、出血量、輸血量以及血管活性藥物使用量和次數(shù)。
　　結(jié)果:兩組在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的SjvO2、 CajvO2、 CERO2、A-JvGD、A-JvLD比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＞0.05）。無(wú)論晶體組還是膠體組T3時(shí)SjvO2均比T0時(shí)低（晶體組P=0.016，膠體組P=0.026），晶體組T4、T5時(shí)CajvO2比T0時(shí)低(P=0.014，P=0.000)，兩組T3時(shí)CERO2均比T0