術(shù)中磁共振成像技術(shù)用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理策略.pdf

1、術(shù)中磁共振成像技術(shù)（iMRI）的應(yīng)用是神經(jīng)外科發(fā)展中的一大進(jìn)步，但iMRI的特殊環(huán)境及術(shù)中特殊過程，使該類手術(shù)圍術(shù)期管理較常規(guī)手術(shù)有所不同，本研究通過臨床觀察，初步探討該類手術(shù)圍術(shù)期特點(diǎn)及圍術(shù)期麻醉管理相關(guān)問題。
　　 第一部分：術(shù)中磁共振成像技術(shù)用于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊問題探討
　　 目的：探討術(shù)中磁共振成像（iMRI）技術(shù)用于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊問題。方法：臨床觀察分為兩個階段，第一階段，觀察了需在術(shù)中磁共振成像手術(shù)室（

2、iMRI-OR）進(jìn)行MRI的患者120例及需在術(shù)后進(jìn)入磁共振成像診斷室（iMRI-DR）進(jìn)行MRI的患者13例，所有患者均經(jīng)過術(shù)前MRI安全篩查及iMRI安全核查，在全身麻醉下完成手術(shù)及MRI。應(yīng)用磁兼容的麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，記錄患者的一般情況、術(shù)前MRI安全篩查情況、iMRI安全核查情況、需MRI的原因、MRI次數(shù)及MRI時(shí)的特殊情況。第二階段，選擇12例ASAI級，擬在全身麻醉下行開顱腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)中進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，記錄患者術(shù)中MR

3、I過程中血壓、脈率，磁體進(jìn)入前、磁體進(jìn)入時(shí)（靜態(tài)磁場）、不同MRI序列T1加權(quán)相（T1）、T2加權(quán)相（T2）、擴(kuò)散張量成像（DTI）各期患者Ⅱ?qū)?lián)心電圖。結(jié)果：第一階段，術(shù)前MRI安全篩查顯示有39例（29.3％）的患者存在心電圖異常及體內(nèi)金屬異物，iMRI安全核查顯示20次（8.7％）發(fā)現(xiàn)物品擺放不到位及3次（2.3％）安全門未關(guān)閉。需MRI的原因?yàn)樾g(shù)前不配合檢查、需改變手術(shù)體位、術(shù)中腫瘤殘余、校正導(dǎo)航、術(shù)后排除并發(fā)癥。在iMRI-O

4、R，共完成MRI 217次，其中包括術(shù)前MRI 13次（平均1次/人），手術(shù)中MRI204次（平均1.7次/人）；在iMRI-DR，完成術(shù)后MRI 13次（平均1次/人）。MRI期間發(fā)生的特殊事件5例。第二階段，患者在MRI過程中血壓脈率穩(wěn)定，在靜態(tài)磁場環(huán)境心電圖出現(xiàn)基線改變，P波改變，ST-T改變（壓低、抬高），T1，T2期在靜態(tài)磁場基礎(chǔ)上出現(xiàn)高頻干擾波，在DTI期心電圖表現(xiàn)無序，無法識別P波及QRS波，磁體退出后恢復(fù)正常。結(jié)論：圍術(shù)

5、期進(jìn)行MRI時(shí)，術(shù)前安全篩查和術(shù)中安全核查至關(guān)重要；MRI對術(shù)中監(jiān)測項(xiàng)目的影響主要是干擾心電圖，使其出現(xiàn)失真情況。因此建立完善的安全篩查及核查制度，圍術(shù)期結(jié)合其它監(jiān)測指標(biāo)觀察患者，能在一定程度上避免安全隱患，確保MRI神經(jīng)外科手術(shù)的順利展開。
　　 第二部分：術(shù)中磁共振成像技術(shù)用于神經(jīng)外科手術(shù)對麻醉的影響
　　 目的：探討MRI技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用時(shí)對麻醉的影響。方法：系統(tǒng)觀察了60例膠質(zhì)瘤患者，30例在術(shù)中MRI及功

6、能神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)下行開顱膠質(zhì)瘤切除（iMRI組），30例在功能神經(jīng)導(dǎo)航指導(dǎo)下行傳統(tǒng)開顱膠質(zhì)瘤切除（N組），記錄兩組患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量，輸血率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后體溫、肌肉松弛劑用量及圍術(shù)期與麻醉相關(guān)的意外情況；記錄iMRI組患者M(jìn)RI次數(shù)、每次MRI時(shí)間、MRI相關(guān)時(shí)間（即從MRI前準(zhǔn)備工作開始至重新開始手術(shù)的時(shí)間）、因MRI延長的時(shí)間、MRI過程前后體溫變化及腫瘤全切率。結(jié)果：iMR

7、I組與N組相比，患者一般情況、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、輸血率、血紅蛋白值及術(shù)后體溫并無明顯差異。iMRI組較N組相比手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯延長，肌肉松弛劑的用量也明顯增加，兩組均無與麻醉相關(guān)的意外發(fā)生。iMRI組30例患者共進(jìn)行了57次MRI（1.9次/人），每次MRI時(shí)間為29.24±10.10min，MRI相關(guān)時(shí)間為43.83±10.23min，因MRI延長的時(shí)間為92.63±28.31min，MRI后2h較誘導(dǎo)后相比，體

8、溫明顯增加，但與MRI過程中各時(shí)間段比并無明顯差異，iMRI使腫瘤全切率達(dá)83.3％。結(jié)論：MRI用于神經(jīng)外科使腫瘤的全切率增高，但手術(shù)時(shí)間明顯延長，手術(shù)時(shí)間的延長與MRI特殊過程密切相關(guān)，而其它圍術(shù)期特點(diǎn)與傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)并無差別，麻醉處理在遵循一般神經(jīng)外科麻醉處理原則的基礎(chǔ)上，需關(guān)注長時(shí)間手術(shù)的麻醉調(diào)控這一特點(diǎn)。
　　 第三部分：圍磁共振成像期神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理對策
　　 目的：根據(jù)MRI用于神經(jīng)外科手術(shù)的特點(diǎn)，

9、探討適合于圍MRI期安全麻醉管理的對策。方法：選擇25例擬在氣管插管全身麻醉下行iMRI顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者，麻醉誘導(dǎo)采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)，術(shù)中維持呼氣末七氟醚濃度0.95％～1.05％，應(yīng)用愛可松0.3～0.6mg/kg維持肌松，設(shè)置手術(shù)開始時(shí)瑞芬太尼輸注濃度0.2μg·kg-1·min-1，參照患者基礎(chǔ)平均動脈壓（MAP），以其基礎(chǔ)值的-10％～+5％為調(diào)定點(diǎn)，以5分鐘為調(diào)節(jié)間隔，調(diào)整瑞芬太尼輸注濃度（每次0.02μg·kg-1·

10、min-1）來維持麻醉，使MAP維持于基礎(chǔ)值的-20％～+10％，脈率（PR）50～100次/分，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥。術(shù)中進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，記錄患者顱外操作階段（鉆骨孔、去骨瓣后、剪開硬膜）、及顱內(nèi)操作階段（顱內(nèi)操作30min，顱內(nèi)操作1h）、MRI階段（MRI前、MRI時(shí)、MRI結(jié)束時(shí)、MRI后重新開始手術(shù)）、關(guān)顱期（關(guān)硬膜時(shí)）瑞芬太尼輸注濃度、PR、MAP、T（腋溫）的變化。結(jié)果：患者在顱內(nèi)操作1小時(shí)期、MRI階段及關(guān)顱期瑞芬太尼輸注