兒童慢性腎臟病的病因及并發(fā)癥的臨床研究.pdf

1、目的:
　　慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共健康問(wèn)題，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示近年來(lái)兒童CKD呈增高趨勢(shì)。CKD往往起病隱匿，部分患兒可逐漸進(jìn)展至終末期腎病(ESRD，end stagerenal disease)。兒童CKD不僅是兒童ESRD的重要病因，這部分患兒還將成為成人CKD及ESRD的高危人群。兒童CKD的病因與成人不同，我國(guó)對(duì)兒童CKD病因的分析

2、常局限在終末期患兒，且分析病例數(shù)有限。隨著腎功能的減退與疾病的發(fā)展，高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝異常等慢性并發(fā)癥表現(xiàn)越來(lái)越明顯，部分并發(fā)癥在CKD的早期即可出現(xiàn)，是影響患兒預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素之一。本研究通過(guò)對(duì)我院CKD2-5期患兒的臨床分析，旨在總結(jié)十年來(lái)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CKD2-5期患兒的病因構(gòu)成比與起病情況，為早期發(fā)現(xiàn)提供依據(jù);并通過(guò)橫斷面調(diào)查，觀察我科住院評(píng)估的CKD2-5期患兒在生長(zhǎng)、貧血、礦物質(zhì)與骨代謝、心血管疾

3、病等方面的并發(fā)癥情況及其治療情況，了解CKD患兒并發(fā)癥的患病率狀況，為臨床診斷和治療提供依據(jù)，以指導(dǎo)早期診斷和并發(fā)癥管理;通過(guò)血成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor23，F(xiàn)GF23）水平的檢測(cè)，了解各期患兒FGF23的水平變化，分析FGF23與鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，探索FGF23作為CKD并發(fā)癥早期異常指標(biāo)的可能。
　　方法:
　　1、病因的回顧性分析:收集2004年1月-2013年1

4、2月期間在我院住院的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CKD2-5期患兒264例，對(duì)其病因、臨床特點(diǎn)、起病情況進(jìn)行回顧性分析。
　　2、并發(fā)癥的橫斷面研究:截取2012年7月-2013年12月期間在我科住院評(píng)估的CKD2-5期患兒，收集其基本資料、臨床病史、生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況等，分析其貧血、高血壓、身材矮小、礦物質(zhì)骨代謝異常、左心室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)等慢性并發(fā)癥的患病情況。

5、　　3、血FGF23水平的研究:采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)對(duì)CKD患兒全段及C端FGF23(intact FGF23, iFGF23; carboxyl terminalFGF23, cFGF23)的水平進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)測(cè)定其血清肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等指標(biāo)，收集臨床資料，觀察各期患者FGF23水平的變化與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。
　　結(jié)果:
　　1、264例CKD2-5期患兒中，先天性腎臟和尿路畸形(Congenita

6、l anomaliesof the kidney and urinary tract，CAKUT)116例(43.9％)，腎小球疾病61例(23.1％)，遺傳性腎病15例(5.7％)，其他14例(5.3％)，病因不明58例(22.0％)。0-5歲的患兒中，59.3％（48例）的患兒原發(fā)病為CAKUT，14.8％（12例）為腎小球疾病，＞10歲的患兒中，49.2％(30例)為腎小球疾病，32.0％（32例）病因未明。確診時(shí)的分期，2期52

7、例(19.7％)，中位年齡6.9(3.7，11.0)歲，3期67例(25.4％)，中位年齡8.0(4.4，10.5)歲，4期52例(19.7％)，中位年齡7.3(3.4-10.8)歲，5期93例(35.2％)，中位年齡10.3(7.4，12.6)歲。2011年起，我院就診的病例數(shù)顯著增加，且原發(fā)病診斷明確的比例明顯升高（x2=4.653，P=0.031），不明原因的比例由27.1％下降至16.2％。上海地區(qū)的患兒起病時(shí)為2期的占42.0

8、％（21/52例），高于全部地區(qū)起病時(shí)為2期的比例。僅有57例(21.6％)患兒體檢發(fā)現(xiàn)，余均為癥狀起病。
　　2、在橫斷面研究中，共計(jì)納入123例CKD2-5期患兒，原發(fā)病為CAKUT的56例(45.5％)，腎小球疾病32例(26.0％)，遺傳性腎病7例(5.7％)，其他6例(4.9％)，病因不明22例(17.9％)。按CKD分期分，2期17例(13.8％)，3期17例(13.8％)，4期16例(13.0％)，5期73例(59.

9、3％)。中位年齡為9.9(6.3，13.2)歲，確診CKD病程為1.0(0.1，2.3)年，我科隨訪時(shí)間為0.4(0，2.0)年，其中我科隨訪大于6月的有60例(48.8％)。貧血在該組病例中的患病率為80.5％，其中2期僅11.8％，3期為58.8％，至4期為87.5％，5期患兒則均患有貧血;各期患兒的血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)達(dá)標(biāo)率分別為2期100％，3期30.0％，4期35.7％，5期34.2％。鐵劑總體使用率達(dá)91.

10、9％，促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)總體使用率達(dá)79.8％，其中5期患者的鐵劑和EPO使用率分別達(dá)98.6％(72/73)和95.9％(70/73)，以隨訪時(shí)間是否大于6月分組，隨訪時(shí)間＞6月的患兒達(dá)標(biāo)率明顯高于≤6月的患兒（x2=15.338，P＜0.05）。高血壓的患病率為61.8％，從2期到5期分別為29.4％、41.2％、43.8％、78.1％;收縮壓和舒張壓的達(dá)標(biāo)率分別為51.3％和55.3％，5期患兒

11、的收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)率為49.1％和52.6％。65.8％(50/76)的患兒使用鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker，CCB)，64.5％(49/76)的患兒使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-convertingenzyme inhibitor，ACEI)或腎上腺素能受體結(jié)合劑（adrenergic receptor binder，ARB），另有27.6％(21/76)的患兒使用β受體阻滯劑，

12、其中50.0％(38/76)的患兒使用≥2種降壓藥，;另有6.6％(5/76)未予使用降壓藥物。共有37.4％的患兒存在生長(zhǎng)遲緩，2期患兒中患病率為11.8％，在3-5期中為35.3％-43.8％。CKD-MBD（mineral and bone disorder in chronic kidney disease，慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常）患病率達(dá)93.5％，在早期的CKD患兒中的患病率已經(jīng)很高，而在CKD5期中達(dá)到了100％。

13、116例進(jìn)行心超檢查的患兒中，有55例患兒診斷為左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH），其中22名診斷為嚴(yán)重LVH。LVH患兒的CKD病程短于非LVH患兒，年齡亦較非LVH患兒小;Logistic回歸分析顯示，高血壓，繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，Hb值60-90g/L，年齡小于10歲是LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　3、針對(duì)FG

14、F23的研究結(jié)果顯示，隨著估算腎小球?yàn)V過(guò)率(Estimatedglomerular filtration rate，eGFR)的下降，F(xiàn)GF23水平有上升趨勢(shì)，eGFR＜15ml/min·1.73m2組FGF23水平明顯升高，較前兩組存在顯著差異，但前兩組間無(wú)明顯差異;血鈣水平有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血磷水平有上升趨勢(shì)，eGFR≥45 ml/min·1.73m2組與eGFR＜15ml/min·1.73m2組相比有顯著差異。Pears

15、on相關(guān)分析顯示，lniFGF23（iFGF23的自然對(duì)數(shù)）與lncFGF23(cFGF23的自然對(duì)數(shù))的值存在線性正相關(guān)關(guān)系(P＜0.001)。lniFGF23與CKD病程、血清磷、血清鈣（校正）成正相關(guān)，與eGFR成負(fù)相關(guān);lncFGF23與血清磷、血清鈣（校正）、lniPTH（iPTH的自然對(duì)數(shù);iPTH，intact parathyroid hormone，全段甲狀旁腺激素）成正相關(guān)，與eGFR（r=-0.431，P＜0.001

16、）成負(fù)相關(guān)。多元回歸結(jié)果顯示，校正鈣、磷、eGFR、lniPTH是lniFGF23的影響因素，校正鈣、eGFR、lniPTH是lncFGF23的影響因素。高血磷組的iPTH、iFGF23及cFGF23水平均較正常血磷組高，存在顯著差異。SHPT組的血鈣較低，血磷較高，但兩組iFGF23及cFGF23水平無(wú)明顯差異。
　　結(jié)論:
　　1、10年來(lái)兒童CKD2-5期的首要病因?yàn)镃AKUT，占43.9％，其次為腎小球疾病，占23.

17、1％。CAKUT起病年齡較早;對(duì)小年齡段的CKD患兒需注意完善泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查。
　　2、CKD2-5期患兒存在貧血、高血壓、生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)、CKD-MBD等慢性并發(fā)癥，影響患兒的生活和預(yù)后。貧血及CKD-MBD是該組病例中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，各并發(fā)癥患病率隨GFR的降低呈升高趨勢(shì)。在CKD早期的患兒中，即有鈣磷代謝異常的出現(xiàn)。經(jīng)治療后患兒的臨床指標(biāo)較前改善，但血紅蛋白及血壓的達(dá)標(biāo)率在本組病例中的達(dá)標(biāo)率不高。年齡、貧血、高血壓是LVH的危