我國醫(yī)院市場的“退出”與“呼吁”研究.pdf

1、提高居民健康水平，穩(wěn)步改善醫(yī)院市場績效關系國計民生，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標和內(nèi)容。醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體和關鍵環(huán)節(jié)，深化醫(yī)院改革意義重大。
　　 近年來，我國醫(yī)院市場的微觀運行有了較大改善，而宏觀效率卻沒有同步改善。二者的差異與醫(yī)院的外部治理環(huán)境不無關系。深化醫(yī)院市場改革，改善醫(yī)院市場的績效絕非簡單的堵住醫(yī)院管理的某一個漏洞，亟待調(diào)整醫(yī)院的外部治理環(huán)境。
　　 Hirschman的“退出-呼吁”理論將消費者的

2、退出和呼吁視為改善組織績效的兩種重要途徑。我國醫(yī)院的組織實質(zhì)與“退出-呼吁”理論的研究對象相契合，醫(yī)院市場面臨改善績效的難題，且我國醫(yī)院市場存在綜合利用患者退出和呼吁的必要性和合理性。因此，本文基于“退出-呼吁”理論，分析引進患者的退出和呼吁對醫(yī)院外部治理環(huán)境，乃至醫(yī)院市場績效的影響，為我國醫(yī)院市場改革提供理論和實踐證據(jù)。
　　 國外對醫(yī)院市場競爭的研究主要以美國醫(yī)院市場發(fā)展為主線，運用理論和實證研究方法討論了質(zhì)量競爭和價格競爭

3、的效果，以及伴隨著兼并衍生的競爭的結(jié)果?？偟膩碚f，關于競爭結(jié)果，還沒有一致結(jié)論。不同的學者研究了呼吁不同層面的問題，但沒有形成系統(tǒng)研究。與國外研究相比，國內(nèi)對醫(yī)院市場競爭的研究顯得單薄很多，理論研究還是淺層次的，多為描述性研究，定量研究比較少。至于呼吁，國內(nèi)僅有幾篇研究涉及醫(yī)院市場呼吁。有待于結(jié)合我國醫(yī)院市場的實際特點，分析“退出-呼吁”在我國醫(yī)院市場的表現(xiàn)。
　　 從經(jīng)營內(nèi)容來看，我國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)屬于多產(chǎn)品的廠商，醫(yī)院既經(jīng)營住院部

4、門，也同時經(jīng)營大型門診部門。從產(chǎn)權(quán)來看，我國醫(yī)院市場呈現(xiàn)所有權(quán)多元化的態(tài)勢。但囿于規(guī)模，盡管營利醫(yī)院按結(jié)果度量的質(zhì)量不必公立醫(yī)院低，營利醫(yī)院還不能形成對公立醫(yī)院強有力的競爭壓力。我國醫(yī)院市場仍然以公立醫(yī)院為主導。
　　 從競爭機制來看。我國患者可以自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，且在現(xiàn)行的激勵機制下，我國公立醫(yī)院自負盈虧，因此，我國醫(yī)院之間的競爭由患者驅(qū)動。政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)實行高度價格管制。醫(yī)院之間主要通過改善質(zhì)量吸引患者，提高服務量規(guī)避價格管

5、制，我國醫(yī)院市場的競爭形態(tài)主要是服務量的競爭和非價格競爭。
　　 近年來，我國醫(yī)院服務量呈現(xiàn)上升的趨勢。醫(yī)院使用高科技醫(yī)療服務吸引病患，導致醫(yī)療質(zhì)量提高的同時，醫(yī)療費用持續(xù)上升和醫(yī)院規(guī)模不斷擴張。
　　 引進患者退出，即市場競爭機制有可能改善醫(yī)院市場績效。市場競爭機制能夠激勵醫(yī)院投資于醫(yī)療質(zhì)量的改善;市場競爭機制能夠改變營利資本發(fā)展不平衡的狀態(tài)，形成營利醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。公立醫(yī)院和營利醫(yī)院還能展開縱向競爭，遏制公立醫(yī)院橫向

6、規(guī)模不斷擴張的趨勢。實證研究表明競爭在控制醫(yī)療費用，改善醫(yī)療質(zhì)量方面仍然發(fā)揮了積極作用。
　　 但市場競爭機制不是萬能的，存在不足。政策運行環(huán)境影響競爭的結(jié)果。在我國現(xiàn)行的政策環(huán)境下，市場競爭機制可能引致了質(zhì)量投資冒進，拉動費用上漲，局部看病難等問題。
　　 考慮到醫(yī)院市場競爭的種種限制，以及“自上而下”調(diào)整政策運行環(huán)境方面的困難，我們進一步研究呼吁的效果。目前，我國醫(yī)院市場的患者呼吁渠道較為狹窄，僅有的呼吁制度存在執(zhí)行

7、缺陷。然而，在患者水平呼吁和垂直呼吁方面，都存在可資利用，可以發(fā)展的渠道，能夠降低患者呼吁成本，提高患者呼吁能力。
　　 在競爭的醫(yī)院市場上，引進患者“自下而上”呼吁可以提高患者的整體福利，遏制醫(yī)療機構(gòu)擴大規(guī)模和過分改善質(zhì)量的傾向。當醫(yī)院處理患者的成本較低時，患者呼吁還可以提高醫(yī)院的生產(chǎn)者剩余。呼吁對競爭起到了補充作用。而存在競爭威脅的情況下，患者呼吁效果更好。理論和實證研究均表明，我國醫(yī)院市場上，患者的退出和呼吁相輔相成，在質(zhì)

8、量改善和費用控制方面相互補充。
　　 由于醫(yī)院多投入多產(chǎn)出的特點，采用質(zhì)量和費用來評價醫(yī)院績效存在不足，不能全面評價醫(yī)院績效。本文應用DEA方法評價省級醫(yī)院的效率，研究“退出-呼吁”的關系及對醫(yī)院效率的影響。在提高醫(yī)院效率方面，退出和呼吁呈現(xiàn)了互補的關系。然而?，F(xiàn)階段，“退出-呼吁”在醫(yī)院效率方面的積極作用并沒有發(fā)揮出來。有待于進一步推動我國醫(yī)院市場上，患者的退出和呼吁能力。
　　 醫(yī)生作為醫(yī)療消費的直接決策者，醫(yī)生在醫(yī)

9、療服務的提供中扮演了重要角色，我國公立醫(yī)院籌資市場化和行政管理的二元化特征扭曲了醫(yī)生的激勵約束機制。醫(yī)生也不愿參與現(xiàn)行的公立醫(yī)院改革。引進患者“退出-呼吁”重構(gòu)醫(yī)生的激勵約束體系，能夠有效約束醫(yī)生合理醫(yī)療。市場競爭機制還能激勵醫(yī)生主動合理醫(yī)療。
　　 外部治理環(huán)境與醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)相輔相成，外部治理約束落到實處需要醫(yī)院內(nèi)部治理的配合。因此，應根據(jù)患者“退出-呼吁”所形成的外部治理環(huán)境，重構(gòu)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和治理結(jié)構(gòu)。產(chǎn)權(quán)制度方面，

10、重新布局國有資本，調(diào)整公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，鼓勵營利資本的進入。治理結(jié)構(gòu)方面，理事會法人治理體系較適應中國醫(yī)院市場的特點，應建立理事會法人治理結(jié)構(gòu)。相應的，配合法人治理體系，對政府職能進行改革和調(diào)整，實現(xiàn)政醫(yī)分開，所有者與監(jiān)管者分開，確立衛(wèi)生行政部門作為全行業(yè)監(jiān)管者的獨一無二的地位。
　　 本文應用“退出-呼吁”理論，研究了競爭和呼吁在我國城市醫(yī)院市場改革中可能扮演的角色，為我國深化公立醫(yī)院改革尋找理論基石。本文第一次將“退出-呼

11、吁”理論系統(tǒng)應用到我國醫(yī)院市場。根據(jù)我國醫(yī)院市場特點，數(shù)理化，模型化了“退出-呼吁”理論，分析我國醫(yī)院市場的特點;一方面有助于發(fā)展和驗證該理論;另一方面，也為我國醫(yī)院市場的研究提供了獨特的研究視角。
　　 本文系統(tǒng)分析了我國醫(yī)院市場上競爭的作用。按照“結(jié)構(gòu)-行為-績效”框架系統(tǒng)介紹了我國醫(yī)院市場現(xiàn)狀的前提上，綜合理論和實證的方法系統(tǒng)研究了醫(yī)院競爭的作用。在實證研究方面，分析了競爭對醫(yī)療費用（包括門診和住院費用）、質(zhì)量乃至醫(yī)院整體

12、效率的綜合影響，避免了單一指標評價醫(yī)院效果的不足。
　　 本文討論了消費者呼吁“自下而上”推動醫(yī)改的可行性和對醫(yī)院市場績效的影響，并首次實證檢驗了呼吁的效果，為“自上而下”推行但狀態(tài)膠著的醫(yī)改提供了新的改革思路。
　　 本文還存在若干不足，留待以后完善。理論方面，限于篇幅，本文沒有系統(tǒng)分析政府管制這一醫(yī)院外部治理環(huán)境的重要要素;考慮到退出和呼吁交互作用在醫(yī)生行為和醫(yī)療機構(gòu)行為的趨同性，沒有具體分析退出和呼吁的交互作用對醫(yī)