雙相障礙出院患者復發(fā)的危險因素分析：一項為期2年的隨訪研究.pdf

1、背景：
　　雙相障礙（bipolar disorder）是高復發(fā)率的慢性終身性精神疾病，患病率為2％-5%，未經(jīng)治療者中，終生復發(fā)率達到90%以上。不同的研究報告復發(fā)率的結(jié)果不一，雙相障礙的一年復發(fā)率為21.7%-53.3%，2年復發(fā)率為40%-48.5%，4年復發(fā)率為68%。
　　盡管近些年來雙相障礙的治療取得較大的進展，但仍缺乏能達到真正治愈療效的方法，存在著復發(fā)率高、社會功能受損的問題，雙相障礙整體的預后并未發(fā)生根本改

2、變。雙相障礙長期的反復發(fā)作，可導致患者下一次獲得痊愈的時間延遲，并出現(xiàn)人格改變和社會功能受損。Denicoff等對49例雙相障礙穩(wěn)定期患者進行神經(jīng)心理功能的評估，發(fā)現(xiàn)患者的病程越長，情感障礙發(fā)作次數(shù)或住院次數(shù)越多，其認知功能（包括抽象能力、注意力和記憶力）越差。雙相障礙反復發(fā)作還可導致患者住院成本增加，住院時間延長，對其心理功能、職業(yè)功能及社會福利等方面持續(xù)產(chǎn)生不利影響。Judd等對158例雙相Ⅰ型障礙患者和133例雙相Ⅱ型障礙患者進行

3、長達20年的前瞻性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者無論Ⅰ型還是Ⅱ型，抑郁癥狀占據(jù)主導地位，其心理社會功能損害與抑郁發(fā)作或癥狀密切相關(guān)，與亞臨床抑郁癥狀也有相關(guān)。
　　關(guān)于雙相障礙患者復發(fā)危險因素的報道，各研究報道的結(jié)果各異。羅炯等采用回顧性調(diào)查方法,發(fā)現(xiàn)443例(98.4%)雙相障礙患者復發(fā)的原因主要為服藥不依從(55.8%)和治療不規(guī)范(24.8%)。Yatham等經(jīng)過對53例雙相障礙患者的生存分析發(fā)現(xiàn)，在所有變量中，只有起病年齡早是

4、雙相障礙患者復發(fā)的預測因素。Kora等對539例雙相障礙患者隨訪1年，Cox回歸分析結(jié)果顯示病程長及混合發(fā)作類型是雙相障礙患者復發(fā)的預測因素。Carlson等分析認為雙相障礙患者復發(fā)的預測因素包括發(fā)病前較差的社會功能、精神病性癥狀、嚴重的抑郁癥狀及首次住院的年齡較輕等。
　　雙相障礙的治療原則是有效地控制患者的癥狀，防止復發(fā)，促進社會功能恢復。目前國內(nèi)外精神科同行多為應用多種藥物聯(lián)合治療雙相障礙，即在心境穩(wěn)定劑基礎上聯(lián)用其他精神藥

5、物治療，例如心境穩(wěn)定劑聯(lián)合非典型或典型抗精神病藥物治療躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。雙相障礙的早期正確診斷，以及正確的治療，有助于改善雙相障礙患者的預后。已有許多研究表明，藥物治療結(jié)合心理治療，可有效改善雙相障礙患者的臨床癥狀，并減少病情的復發(fā)。
　　目前國內(nèi)外文獻關(guān)于雙相障礙患者復發(fā)與臨床特征及服藥依從性的相關(guān)分析較少，若能通過建立一個包括某些臨床特征或服藥依從性等作為變量的預測模型，來預測未來幾年雙相障礙患者的復發(fā)概率，對于預防患者復發(fā)

6、、降低復發(fā)率具有預警意義。為此本人通過前瞻性設計，對出院的雙相障礙患者進行了為期2年的隨訪研究，全面調(diào)查患者的臨床特征及服藥依從性等因素，并分析復發(fā)的危險因素，為改善雙相障礙患者的預后以及預防復發(fā)提供相關(guān)依據(jù)。
　　目的：
　　對雙相障礙出院患者的服藥依從性、病情復發(fā)及社會功能恢復情況進行2年隨訪調(diào)查，分析復發(fā)的影響因素，為改善雙相障礙患者的預后以及預防復發(fā)提供相關(guān)依據(jù)。
　　方法：
　　研究對象：為我院2010

7、年6月—2011年5月期間在精神科出院的全部雙相障礙患者263例。要求入組患者由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生做出診斷，符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-IV）雙相障礙的診斷標準，排除資料不完整的患者11例。符合入組標準的出院患者共252例，隨訪兩年成功取得資料者為隨訪成功組共210例，另

8、有失訪組42例。其中隨訪成功組按照出院患者兩年內(nèi)是否出現(xiàn)復發(fā)的情況，又分為復發(fā)組（N=128例）及非復發(fā)組（N=82例）。
　　研究方法：
　　1.自編臨床情況調(diào)查表（包括人口學特征、臨床特征、用藥情況）及隨訪情況調(diào)查表。
　　2.第一次評定時間為患者出院前一天或出院當天，需填寫臨床情況調(diào)查表，并評定《臨床療效總評量表》（Clinical Global Impression，CGI）之病情嚴重程度分量表（Severit

9、y of illness，SI）及《功能大體評定量表》（Global Assessment Function，GAF）。第二次評定時間為患者出院后一年或患者因病情復發(fā)再次入院。第三次評定時間為患者出院后2年或患者因病情復發(fā)再次入院。隨訪情況調(diào)查表采用前瞻性設計，采用打電話或上門形式，在自然非干預狀態(tài)下，對研究對象出院一年或兩年后的服藥依從性、復發(fā)及社會功能恢復等情況進行隨訪。
　　3.服藥依從性的評定：應用藥物持有率(Medica

10、tion Possession Ratio，MPR)指標，將服藥依從性分為完全依從、部分依從及不依從三種情況。復發(fā)的定義需符合DSM-IV診斷標準，并且CGI-SI量表評分≥3。
　　4.以隨訪成功組（N=210）為研究對象，采用t檢驗、非參數(shù)檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析等進行復發(fā)的單因素及多因素分析，統(tǒng)計雙相障礙患者出院后兩年內(nèi)復發(fā)的影響因素，并建立出院雙相障礙患者復發(fā)的回歸方程。
　　5.以所有符合入組標準的

11、出院雙相障礙患者252例為研究對象，以雙相障礙患者首次復發(fā)作為結(jié)局事件，應用 Kaplan-Meier法、log-rank檢驗等進行生存分析比較，統(tǒng)計復發(fā)時間，并比較不同亞型患者保持未復發(fā)曲線的差別有無統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　一、出院雙相障礙患者隨訪情況
　　1.共入組雙相障礙出院患者252例，出院一年及兩年后分別隨訪，成功取得資料者為隨訪成功組(N=210例)，隨訪率為83.3%，其中雙相 I型障礙患者170例

12、，II型障礙患者40例。另有42例患者失訪，為失訪組。
　　2.隨訪兩年結(jié)果顯示雙相障礙出院患者的服藥不依從率為38.1%，兩年復發(fā)率為50.8%，出院患者兩年內(nèi)恢復工作或?qū)W習者占35.3%。
　　二、出院雙相障礙患者復發(fā)分析結(jié)果
　　1.復發(fā)組與非復發(fā)組之間的單因素分析性別（χ2=5.571）、婚姻狀況(χ2=4.245)、診斷分型(χ2=7.069)、服藥依從性（χ2=41.432）、家庭支持（χ2=7.067）是

13、影響出院雙相障礙患者2年內(nèi)復發(fā)的主要因素。
　　2.雙相障礙出院患者復發(fā)的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示在
　　α=0.10水平上，男性（X1）、雙相I型障礙（X3）及服藥依從性（X4）進入出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復發(fā)的回歸方程，雙相I型障礙（OR=2.223）及男性（OR=1.707）均為出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復發(fā)的危險因素，服藥依從性好（OR=0.400）為兩年內(nèi)復發(fā)的保護因素。并可建立回歸方程來預測復發(fā)概率

14、。
　　三、出院雙相障礙患者生存分析結(jié)果
　　1.雙相障礙出院患者復發(fā)128例，出院后到發(fā)生復發(fā)的平均時間為16.3月，半數(shù)復發(fā)時間為23.3月。截尾值124個（占49.2%）。
　　2.雙相I型障礙和II型障礙患者出院后到發(fā)生復發(fā)的平均時間分別為15.8月、18.7月，2年緩解率分別為0.454及0.646，不同亞型患者保持未復發(fā)曲線的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。
　　結(jié)論：
　　1.雙相障礙患者

15、出院后的服藥不依從率及復發(fā)率較高，工作恢復率較低，說明雙相障礙患者出院后的轉(zhuǎn)歸情況不容樂觀，應引起臨床及社會工作者的高度重視。
　　2.雙相I型障礙及男性性別均為出院雙相障礙患者兩年內(nèi)復發(fā)的危險因素，服藥依從性好為兩年內(nèi)復發(fā)的保護因素。本研究結(jié)果提示，改善患者的服藥依從性，可降低出院雙相障礙患者的復發(fā)風險。生存分析比較結(jié)果也進一步支持雙相II型障礙患者的2年復發(fā)率較I型障礙患者更低些的結(jié)論。
　　3.本研究納入雙相障礙可能的