磷酸肌酸鈉對剖宮產(chǎn)新生兒臍血?dú)狻⒀羌凹♀}蛋白Ⅰ的影響.pdf

1、剖宮產(chǎn)分娩已經(jīng)越來越普遍，其最常見的指征是急性胎兒窘迫。產(chǎn)前和產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用使產(chǎn)科醫(yī)師能夠及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并行剖宮產(chǎn)迅速娩出胎兒。剖宮產(chǎn)對麻醉的要求較高，麻醉醫(yī)師不僅僅要考慮母親安全、無痛，同時也要考慮如何減少圍產(chǎn)期死亡率，改善新生兒的預(yù)后。 子宮血流是胎盤進(jìn)行氧氣交換的主要決定因素之一。子宮血流異常是急性胎兒窘迫最常見的原因，子宮血流下降到一定的水平以下就會導(dǎo)致胎兒窒息。窒息可引起一系列病變，包括：低氧血癥、高碳酸血

2、癥、酸血癥并最終發(fā)展成酸中毒。胎兒窘迫如得不到及時糾正，可造成死胎死產(chǎn)，或延續(xù)到出生后造成新生兒窒息，是導(dǎo)致圍生兒死亡、腦損傷和心肌損傷的重要原因。 當(dāng)懷疑胎兒急性嚴(yán)重缺氧時，應(yīng)采取果斷措施，糾正胎兒缺氧狀態(tài)。在條件允許下，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果行剖宮產(chǎn)終止妊娠，也可以在術(shù)前對胎兒進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，以減少胎兒窘迫對胎兒的不良影響。宮內(nèi)復(fù)蘇方法包括：1.間斷高流量面罩給氧；2.改變孕婦體位；3.停止臨產(chǎn)宮縮；4.羊膜腔內(nèi)注入堿性

3、藥物等。但即使對胎兒急性嚴(yán)重缺氧的孕婦做出上述宮內(nèi)復(fù)蘇處理后，仍有不少胎兒娩出后出現(xiàn)新生兒窒息。因此，我們需要探討更好的方法以減少圍產(chǎn)期死亡率，改善新生兒預(yù)后。 磷酸肌酸(creatine phosphate，CP)是人體內(nèi)自有的活性物質(zhì)，是人體重要的能量供應(yīng)源，為ATP補(bǔ)充能量，而ATP是任何細(xì)胞代謝過程中最主要的能量源。CP的主要生理功能在于：首先它是肌肉、心肌、腦、視網(wǎng)膜、腎和精子等高耗能細(xì)胞內(nèi)ATP濃度恒定的“緩沖劑"。

4、CP是一種外源性心肌保護(hù)劑，通過靜脈滴注給藥，CP也被用于治療心肌梗塞。CP分子已被證明能透過細(xì)胞膜進(jìn)人體細(xì)胞，而且它在細(xì)胞內(nèi)的擴(kuò)散系數(shù)比ATP和ADP都大，這就為正常能量代謝反應(yīng)重新運(yùn)作起來創(chuàng)造了條件。由于胎兒窘迫所致的多器官功能損害，包括腦損傷的基本環(huán)節(jié)是窒息缺氧所致ATP缺乏，因此CP對缺氧導(dǎo)致的腦和心肌組織的損害有保護(hù)作用。有專家建議，對重度窒息復(fù)蘇后的新生兒盡早采用磷酸肌酸治療，甚至在分娩前就給予孕婦磷酸肌酸以減少新生兒窒息的

5、發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)的目的是在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)前，予孕婦1克磷酸肌酸鈉靜脈注射，觀察新生兒臍血?dú)狻⒀呛托募〖♀}蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTn Ⅰ)的變化，探討磷酸肌酸鈉能否減少新生兒窒息的發(fā)生率，從而尋求提高剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒安全性的方法。目前國內(nèi)外有關(guān)的研究未見報(bào)道。 材料與方法： 一．研究對象： 收集2007年7月份至2008年3月份中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院院本部和黃埔院區(qū)內(nèi)在腰硬聯(lián)合麻醉下行

6、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎初產(chǎn)孕婦68例，年齡20—35歲，ASA Ⅱ—Ⅲ級，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組，每組各34例。 1.入選標(biāo)準(zhǔn)： (1)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度。 (2)羊水污染Ⅲ度，伴羊水減少。 (3)胎兒電子監(jiān)護(hù)CSI或OCT出現(xiàn)多發(fā)晚期減速或重度變異減速。 2.排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。 (2)妊娠時限異常，如早產(chǎn)或過期妊娠。

7、(3)妊娠高血壓綜合癥。 (4)有妊娠合并疾病，如糖尿病，貧血，心臟病等。 (5)對麻醉用藥及術(shù)中用藥過敏者。 3.終止標(biāo)準(zhǔn)： (1)對麻醉用藥及術(shù)中用藥出現(xiàn)過敏者。 (2)在分娩出胎兒前，孕婦收縮壓低于90mHg的持續(xù)時間超過5分鐘。 (3)在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，麻醉平面超過T4導(dǎo)致孕婦主訴呼吸困難者。 (4)術(shù)中出現(xiàn)肺水腫者。 二、研究方法： 產(chǎn)婦術(shù)前均禁食禁飲4

8、—6h。術(shù)前肌注東莨菪堿0.3mg。所有孕婦入手術(shù)室行常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏血氧飽和度。在行剖宮產(chǎn)術(shù)前1小時，用20ml生理鹽水溶解1克磷酸肌酸鈉，予試驗(yàn)組孕婦靜脈注射，于5min注射完畢；對照組孕婦則靜注生理鹽水20ml，于5min注射完畢。麻醉誘導(dǎo)前30分鐘予孕婦萬汶200—250ml預(yù)擴(kuò)容。置孕婦于左側(cè)臥位，選L2-3棘突間隙，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。見清亮的腦脊液，確定腰麻針已經(jīng)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，注入0.75％布比卡因1.3-

9、1.5ml，在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管。腰硬聯(lián)合麻醉完成以后使用21G注射器針頭，采用針刺法沿前正中線測定麻醉平面。視血壓調(diào)節(jié)孕婦的體位(左側(cè)傾斜15°)和輸液速度，將收縮壓控制在90mmHg以上，必要時給予麻黃素5—10mg升高血壓。麻醉期間予所有孕婦面罩吸氧，均不用輔助麻醉藥。 分娩出新生兒后進(jìn)行Apgar評分，同時立即抽取臍動脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，測量血糖和cTn Ⅰ。 hpgar評分0—3分為新生兒重度窒息，4—7分

10、為新生兒輕度窒息；當(dāng)胎兒臍動脈血pH<7.2可診斷為胎兒酸中毒；血糖低于1.7mmol／L為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)；cTn Ⅰ濃度高于0.2ng／ml為心肌損傷。 三、檢測指標(biāo)： (一)孕婦的情況1.記錄兩組孕婦年齡、體重、身高、孕齡、麻醉平面、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間(I-D)、手術(shù)開始至胎兒娩出時間(S-D)和麻黃素的用量。 2.記錄麻醉前(T0)以及麻醉完成以后1min(T1)、3min(T2)、5min(T3)、1

11、0min(T4)、15min(T5)和20min(T6)的血壓，心率和脈搏血氧飽和度。 (二)新生兒的情況1.記錄新生兒1及5分鐘Apgar。評分。 2.記錄新生兒臍動脈的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血糖和cTn Ⅰ濃度。 四、統(tǒng)計(jì)方法： 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件處理。實(shí)驗(yàn)所得計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料的比較采用連續(xù)型重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料

12、組間率的比較使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 五、結(jié)果： (一)孕婦情況 1.兩組孕婦年齡、體重、身高、孕齡、麻醉平面、I-D和S—D之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2.試驗(yàn)組的麻黃素用量比對照組的少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 3.兩組孕婦心率及脈搏血氧飽和度之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：試驗(yàn)組孕婦的收縮壓及舒張壓均比對照組的高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)

13、意義(P<0.05)。 (二)新生兒情況 1.在1分鐘進(jìn)行新生兒Apgar評分，試驗(yàn)組輕度窒息和重度窒息的發(fā)生率均比對照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2.在5分鐘進(jìn)行新生兒Apgar評分，兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組重度窒息的發(fā)生率比對照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 3.血?dú)夥治霰砻?，兩組新生兒臍動脈血二氧化碳分壓、氧分壓、Na+，K+

14、和Ca2+濃度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組新生兒臍動脈血pH值比對照組的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 4.試驗(yàn)組胎兒酸中毒的發(fā)生率比對照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 5.試驗(yàn)組新生兒臍動脈血的血糖濃度比對照組的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 6.試驗(yàn)組新生兒臍動脈血cTn I比對照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論： 1.術(shù)前靜注磷酸肌