抗原呈遞在原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病發(fā)病機(jī)制中意義的初步觀察.pdf

1、研究背景:
　　原發(fā)性干燥綜合征（primarySjogren Syndrome，pSS）是一種多器官受累的自身免疫病，其腎臟受累常見(jiàn)表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和腎小管酸中毒。關(guān)于pSS腎小球病變臨床病理特征的報(bào)道較少。pSS腎臟受累的機(jī)制并不明確，既往認(rèn)為與局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞亞群失調(diào)及自身抗體形成相關(guān)，近年來(lái)認(rèn)識(shí)到異位生發(fā)中心形成和上皮細(xì)胞抗原呈遞可能是pSS臟器炎癥損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)認(rèn)為只表達(dá)于專(zhuān)職抗原呈遞細(xì)胞的共刺激分子B7-

2、1（又稱(chēng)CD80），在病理狀態(tài)下亦可表達(dá)于腎小管上皮細(xì)胞和腎小球足細(xì)胞，故可能是連接pSS管-球損傷的橋梁。小管損傷介導(dǎo)小球損傷的現(xiàn)象存在于Heymann腎炎動(dòng)物模型中，其所代表的膜性腎病(membranousnephropathy，MN)發(fā)病機(jī)制主要是由針對(duì)腎小球足細(xì)胞的特異性自身抗體在局部沉積，但在人體內(nèi)尚不清楚該自身抗體是如何產(chǎn)生的。故本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院近20年來(lái)原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病(pSS-MN)患者的臨床病理特點(diǎn)

3、，觀察腎臟間質(zhì)小管和腎小球異位生發(fā)中心形成及抗原呈遞分子表達(dá)特點(diǎn)，試圖探尋管-球共同損傷機(jī)制，尋找有可能影響其臨床預(yù)后的相關(guān)特點(diǎn)，為進(jìn)一步研究其發(fā)病機(jī)制和潛在的干預(yù)措施提供一些線(xiàn)索。
　　研究目的:
　　1.回顧性觀察pSS-MN患者的臨床病理特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸，初步分析影響其臨床和預(yù)后的相關(guān)因素;
　　2.評(píng)價(jià)pSS-MN病例腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及異位生發(fā)中心形成情況，初步觀察其淋巴細(xì)胞成分，分析其與臨床指標(biāo)及預(yù)后的關(guān)聯(lián)

4、性;
　　3.觀察pSS-MN病例腎臟局部抗原呈遞分子B7-1及IL-17通路表達(dá)情況，觀察二者與臨床病理及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。
　　研究方法:
　　回顧性納入從1993年1月至2014年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中選出經(jīng)腎活檢確診，臨床資料完整的pSS-MN病例，收集其臨床、病理及隨訪(fǎng)資料，評(píng)價(jià)干燥綜合征活動(dòng)性;定義血肌酐升高大于50％、終末期腎病或死亡為主要終點(diǎn)事件，定義蛋白尿緩解為次要終點(diǎn)事件。對(duì)腎小球硬化、腎小管

5、損傷及腎間質(zhì)纖維化半定量分析。行CD21（生發(fā)中心樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)記）免疫組化染色，評(píng)價(jià)間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)分級(jí)和異位生發(fā)中心形成，行CD3（T細(xì)胞標(biāo)記）、Foxp3（Treg細(xì)胞標(biāo)記）及IL-17（Th17細(xì)胞標(biāo)記）免疫組化或免疫熒光染色，初步觀察生發(fā)中心細(xì)胞成分，并分析上述資料與臨床病理及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。行B7-1、IL-17A和IL-17RD(IL-17受體)免疫組化染色，觀察其在間質(zhì)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞和足細(xì)胞的表達(dá)情況，并分析其表

6、達(dá)水平與臨床病理和預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。統(tǒng)計(jì)方法:連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS19.0軟件(IBM，USA)。主要統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)、ANOVA、Fisher精確檢驗(yàn)、單因素相關(guān)分析和Kaplan-Meier生存分析等。
　　研究結(jié)果:
　　1.pSS-MN病例的臨床病理特點(diǎn)
　　共有42例pSS-MN患者納入本研究，占同期行腎活檢pSS病例（154例）的27.2％，pS

7、S合并腎小球疾病病例（94例）的44.6％。臨床特點(diǎn):以女性為主(76.2％)，平均年齡52.3±19.0歲;發(fā)病順序以腎外pSS發(fā)病在前為主(50.0％)，尚有部分患者無(wú)明顯pSS癥狀(31.0％)。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征(85.7％)，多伴鏡下血尿(81.0％)，腎活檢時(shí)24小時(shí)尿蛋白4.6±3.1 g/24h，血清白蛋白26.5±7.3 g/L，eGFR92.8±26.3 ml/min。26.8％患者伴血清IgG升高，20.0％

8、患者伴血清C3或C4補(bǔ)體水平減低。9例患者(21.4％)合并慢性甲狀腺炎，該組患者血清IgG水平顯著高于其他患者（28.6±6.9 g/L vs.19.8±7.3 g/L，p＜0.001）。15例患者進(jìn)行了血清抗PLA2R抗體檢測(cè)，其中陽(yáng)性8例(53.3％)，陰性7例(46.7％)。病理特點(diǎn):18例(42.9％)為不典型MN，以系膜區(qū)增生、電子致密物沉積或C1q陽(yáng)性為特點(diǎn);免疫熒光C3陽(yáng)性者43.9％，C1q陽(yáng)性者34.1％;其中20例

9、患者進(jìn)行了IgG亞型免疫熒光染色，以IgG4陽(yáng)性為主(95％)，其次為IgG1(55.0％)、IgG3(50.0％)和IgG2(0％)。治療隨訪(fǎng)情況:97.6％的患者接受了免疫抑制治療，包括足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(54.8％)、霉酚酸酯或雷公藤多甙(7.1％)，半量激素聯(lián)合鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑(19.0％)，單用足量激素(14.3％)。25例患者隨訪(fǎng)時(shí)間大于或等于6個(gè)月，其平均隨訪(fǎng)時(shí)間39.0±49.5個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月。其中52

10、％患者腎病綜合征完全或部分緩解;76.0％患者腎功能穩(wěn)定，16％患者肌酐輕度升高或波動(dòng)，僅2例(8％)患者出現(xiàn)腎功能進(jìn)展，伴腎病綜合征未緩解或復(fù)發(fā)，其中1例進(jìn)展至終末期腎病。
　　2.pSS-MN病例的腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及異位生發(fā)中心形成
　　35例pSS-MN患者完成CD21染色并進(jìn)行淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度分級(jí)，G0（無(wú)）、G1（少量）、G2（大量）和G3（異位生發(fā)中心樣結(jié)構(gòu)形成）比例分別為5.7％、34.3％、28.6％和31

11、.4％。其中11例G3級(jí)患者鏡下可見(jiàn)腎間質(zhì)密集灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD21染色陽(yáng)性呈典型樹(shù)突細(xì)胞網(wǎng)結(jié)構(gòu)，其中7例生發(fā)中心緊鄰或包繞腎小球。間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)分級(jí)與小球硬化指數(shù)正相關(guān)(p=0.007)，嚴(yán)重浸潤(rùn)組（G2-G3）較輕微浸潤(rùn)組(G0-G1) eGFR水平臨界偏低（85.7±26.7 ml/min vs.100.6±23.2 ml/min，p=0.068）。對(duì)臨床差異較大的兩例病例異位生發(fā)中心T細(xì)胞及亞群的染色觀察提示，不同病例生發(fā)

12、中心成分具有差異。
　　3.pSS-MN病例的B7-1和IL-17通路表達(dá)情況
　　pSS-MN患者存在B7-1高表達(dá)，顯著高于輕微病變組，主要表達(dá)于腎間質(zhì)和小管上皮，極少見(jiàn)于腎小球內(nèi)，但圍繞腎小球表達(dá)常見(jiàn);B7-1表達(dá)水平與活檢時(shí)24小時(shí)尿蛋白和腎功能等臨床指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性，但在腎病綜合征未緩解組顯著高于緩解組(p=0.044)。腎臟局部IL-17表達(dá)升高且程度與B7-1水平正相關(guān)(p=0.048);可觀察到pSS-MN患

13、者小管和小球IL-17RD共表達(dá)。
　　結(jié)論:
　　在本研究條件下觀察到:
　　1.pSS合并腎小球病變以MN最多見(jiàn)，近半數(shù)患者病理上表現(xiàn)為不典型膜性腎病，同時(shí)近半數(shù)患者血清抗PLA2R抗體陰性，但二者之間無(wú)顯著相關(guān)性。
　　2.pSS-MN患者腎間質(zhì)伴有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，近1/3伴異位生發(fā)中心樣結(jié)構(gòu)形成，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重程度與腎功能、腎小球硬化相關(guān);
　　3.pSS-MN腎臟局部B7-1表達(dá)水平顯著