大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位Switch術(shù)體外循環(huán)方法探討.pdf

1、背景:完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(D-transposition of the great arteries，D-TGA)是大動(dòng)脈解剖關(guān)系顛倒的復(fù)雜性先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣不像正常地在肺動(dòng)脈瓣的右后，而到了右前，接右心室；而肺動(dòng)脈瓣在主動(dòng)脈瓣的左后，接左心室。左右心房心室的位置未變，心房與心室的關(guān)系亦無誤(S．D．D)。循環(huán)方面，靜脈血回流到右房右室后出主動(dòng)脈又到全身，而氧合血由肺靜脈回左房左室后仍出肺動(dòng)脈進(jìn)肺，使體循環(huán)與肺循環(huán)各走各路，失去循環(huán)

2、互交的生理原則?；紜氲臅簳r(shí)生存依賴于房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等的血流交換獲氧<'[34]>。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是嬰兒期最常見的紫紺性先天性心臟病，占所有先天性心臟病的9.9％<'[35,36]>，占新生兒期青紫性先心的首位(20％)、出生兩個(gè)月內(nèi)心力衰竭的首位、嬰兒期因青紫性先心而死亡的首位。因?yàn)椋?1)單純TGA嬰兒手術(shù)前死亡率9.9％，約80％～90％的病例死于1歲以內(nèi)：(2)室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位如在2周內(nèi)未行Switc

3、h手術(shù)，則左心室功能將退化，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；(3)即使合并室間隔缺損，超過一歲肺血管的梗阻性病變多已達(dá)Heath-Edwards三級(jí)以上，所以TGA病人要盡早手術(shù)。隨著冠狀動(dòng)脈轉(zhuǎn)移、心肌保護(hù)及新的大動(dòng)脈重建技術(shù)的改進(jìn)，動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Switch手術(shù))已廣泛用于TGA的手術(shù)糾治。體外循環(huán)的管理方法對(duì)Switch手術(shù)的成功與否起著關(guān)鍵性的作用。以前采用深低溫停循環(huán)，隨著認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有的終生難以恢復(fù)。而采用深低

4、溫低流量，當(dāng)流量<25ml/Kg/min時(shí)，時(shí)間超過30分鐘，則可引起腦部代謝障礙。我們采用深低溫低流量，控制流量在50ml/Kg/min，或者當(dāng)流量<50ml/Kg/min時(shí)，每30分鐘間斷高流量灌注的體外循環(huán)管理方法。血?dú)夤芾斫禍仄陂g采用PH-Stat.，深低溫和升溫期間采用a-Stat.的血?dú)夤芾矸椒?，取得良好的效果。住院治療期間及術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 材料與方法:回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟外科自

5、2003年12月～2006年1月所收治的11例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒的體外循環(huán)資料。全部為男性。入院后結(jié)合病史、多普勒(Doppler)超聲心動(dòng)圖、X線及心電圖檢查，診斷與手術(shù)所見符合。年齡為出生后20小時(shí)到3歲，平均為7.22±11.62月。體重2.25Kg到14Kg，平均為5.52±3.33Kg。全部患兒均采用深低溫低流量(DHLF)的體外循環(huán)管理方法。CPB使用STOCKERT SIII型體外循環(huán)機(jī)，均采用進(jìn)口膜式氧合器(Didec

6、o 901或Medtronic)和美國進(jìn)口血液濃縮器(HPH400)。預(yù)沖液：先以乳酸鈉林格氏液預(yù)沖排氣后盡量排出氧合器及貯血瓶中的乳酸鈉林格氏液，加入抑肽酶10萬單位/Kg；血漿100ml．和20％人血白蛋白50ml～100 ml；甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg；利其丁0.1～0.2 mg/Kg；速尿2mg/Kg；5％碳酸氫鈉3～5ml/kg；肝素20mg。血球適量以維持轉(zhuǎn)流中HCT在20～25％。麻醉后開始體表降溫以保證體溫降低的均衡性

7、，調(diào)節(jié)室溫18℃左右。建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流，如有動(dòng)脈導(dǎo)管，則結(jié)扎后開始降溫。肛溫30℃時(shí)加入腦保護(hù)藥物異丙酚或硫噴妥鈉。降溫到鼻咽溫18℃，直腸溫20℃左右時(shí)調(diào)整灌注流量35～50ml/Kg/min。術(shù)中注意監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)、HCT、ACT等。降溫期間采用PH-STAT．管理，低溫和升溫后采用a-Stat．血?dú)夤芾矸椒?。?fù)溫后行CUF以提升HCT、祛除部分炎癥因子和水分。直腸溫度到36.5℃后行改良超濾(MUF)，流量范圍10～40ml/

8、Kg/min，時(shí)間10～15min。在改良超濾前和結(jié)束時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量患兒HCT、心率、動(dòng)脈收縮壓并進(jìn)行分析。心肌保護(hù)方法：采用小兒專用的心肌保護(hù)液配方配置，保留于冰水中，首次升主動(dòng)脈根部順灌量15ml/Kg，如有可能則以后每20分鐘減半灌注。患兒年齡、體重、體外循環(huán)時(shí)間、濾液量等均采用x±s表示，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均由SPSS 10.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包完成。 結(jié)果:本組11例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者，均行Swith手術(shù)。

9、10例自動(dòng)復(fù)跳，l例去顫復(fù)跳。死亡3例，成活8例。成活率72.7％，死亡率27.7％。前并行循環(huán)時(shí)間16.33±10.73分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間110.11±35.63分鐘，后并行循環(huán)時(shí)間26.33±12.98分鐘，總轉(zhuǎn)流時(shí)間198.78±31.26分鐘。深低溫時(shí)間82.00±26.99分鐘。常規(guī)超濾32.50±29.95分鐘，濾液341.67±269.10 ml；改良超濾16.67±2.34分鐘，濾液680.00±228.03ml。改良

10、超濾結(jié)束時(shí)患兒HCT提升約10％，達(dá)到35％左右，心率下降20～30次/min，動(dòng)脈收縮壓提高25～30mmHg。體外循環(huán)期間尿量平均216.67±157.10ml。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間72.80±69.40小時(shí)。住院期間共用血球2.00±1.26個(gè)，血漿583.33±343.03ml。沒有出現(xiàn)與體外循環(huán)和超濾相關(guān)的心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥。 結(jié)論: 1.深低溫低流量既能滿足D-TGA患兒Switch手術(shù)期間對(duì)氧的需求，