磁共振新技術(shù)在糖尿病眼部病變中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：糖尿病眼部病變(Diabetic Oculopathy)是目前成人致盲的常見(jiàn)原因之一,糖尿病眼部病變主要包括糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy,DR)、糖尿病視神經(jīng)病變(Diabetic Optic Neuropathy,DN)以及糖尿病性白內(nèi)障等。相比較而言,糖尿病性白內(nèi)障診斷與治療比較明確,一般依據(jù)臨床病史和裂隙燈即可診斷;糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷困難,病變晚期病變較為典型,檢眼鏡、眼底彩照和眼底熒光血

2、管造影(Fundus Fluorescein Angiography,FFA)多可提供準(zhǔn)確依據(jù);但此時(shí)治療效果多不理想;而糖尿病視神經(jīng)病變由于目前的眼科診斷方法不能直接顯示視神經(jīng),因此主要借助于眼底熒光血管造影和視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual Electrical Potential,VEP)等檢查來(lái)間接診斷。糖尿病眼部病變的發(fā)病機(jī)制之一在于眼動(dòng)脈等眼部血管動(dòng)脈硬化而造成眼部缺血,因此了解眼部血管情況將有助深入了解糖尿病眼部病變的病理變化,

3、但目前學(xué)術(shù)界尚未對(duì)此形成足夠的重視。由于眼動(dòng)脈較為纖細(xì),臨床上常用的數(shù)字化血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)和CT血管造影(Computed TomographyAngiography,CTA)雖然可以顯示眼動(dòng)脈,但在臨床上應(yīng)用受到一定限度。因此目前需要尋求一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的血管造影方法代替DSA和CTA。磁共振血管造影(MagneticResonance Angiography,MRA)無(wú)

4、創(chuàng)、不需要注射造影劑即可顯示眼動(dòng)脈全程,不失為一種有價(jià)值的方法。而磁共振另一種技術(shù)擴(kuò)散張量成像(Diffusion Tensor Imaging,DTI)是磁共振新發(fā)展起來(lái)并應(yīng)用于神經(jīng)纖維束無(wú)創(chuàng)功能成像的檢查方法,可以較常規(guī)序列更早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維束功能異常,因而有助于早期發(fā)現(xiàn)病變。本文擬通過(guò)磁共振血管造影(MRA)聯(lián)合眼科FFA檢查分別討論糖尿病眼部病變血供眼動(dòng)脈和視網(wǎng)膜血管之間的相關(guān)性,研究糖尿病眼部病變大血管損壞和微血管損壞之間的關(guān)

5、系,為糖尿病視網(wǎng)膜病變提供診斷依據(jù);同時(shí)利用磁共振擴(kuò)散張量成像(DTI)探討糖尿病視神經(jīng)病變的表現(xiàn),為糖尿病視神經(jīng)病變提供診斷依據(jù)。
　　 方法：①收集2011.3-2012.3期間經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的糖尿病合并眼部病變40患者,其中男21例,女19例,年齡32-72y;平均年齡55.2y歲和22例健康志愿者,男11例,女11例,年齡25-73y,平均年齡54.8y,作研究對(duì)象。檢查方法均采用SIEMENS TrioTim3

6、.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀行常規(guī)腦MRI、視神經(jīng)常規(guī)MRI和眼動(dòng)脈薄層高分辨3D-TOFMRA掃描,其中眼動(dòng)脈薄層高分辨3D-TOF MRA數(shù)據(jù)在SIEMENS3.0T后處理工作站導(dǎo)入3D-MIP重建出眼動(dòng)脈。另外研究組對(duì)象有3例在GE64排CT做過(guò)頭頸部CTA,經(jīng)過(guò)減影,后期重建可顯示出眼動(dòng)脈顯影情況,和眼動(dòng)脈MRA資料做為對(duì)比。所有40例糖尿病眼病患者均要求做FFA檢查,FFA檢查和眼動(dòng)脈MRA檢查均在3天內(nèi)完成。22例健康志愿者均進(jìn)行

7、眼動(dòng)脈MRA和視神經(jīng)DTI檢查。②眼動(dòng)脈MRA分級(jí),結(jié)合眼動(dòng)脈軸位、矢狀位和冠狀位共同評(píng)價(jià),將眼動(dòng)脈顯影好壞程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí),Ⅰ級(jí)代表眼動(dòng)脈顯影最佳;Ⅱ～Ⅳ級(jí)表示眼動(dòng)脈顯影程度逐級(jí)變差。國(guó)際上糖尿病視網(wǎng)膜病變分為Ⅰ～Ⅵ期,分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)滲出的性質(zhì)和有無(wú)新生血管產(chǎn)生。本研究為統(tǒng)計(jì)和整理數(shù)據(jù)方便將糖尿病患者FFA結(jié)果分為4期:無(wú)明顯眼底病變期、背景期、增殖前期和增殖期。③視神經(jīng)DTI:對(duì)臨床表現(xiàn)和眼科檢查懷疑糖尿病視神經(jīng)病變的15例患者(30

8、只眼)行視神經(jīng)DTI掃描,DTI檢查采用單次激發(fā)SE-EPI序列。掃描原始數(shù)據(jù)經(jīng)SIEMENS3.0T后處理工作站導(dǎo)入Neuro3D界面后處理軟件得到視神經(jīng)DTI參數(shù)值,包括FA、MD、λ//和λ⊥。視神經(jīng)DTI參數(shù)值以x±s表示。④統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析.眼動(dòng)脈分級(jí)和視網(wǎng)膜血管分期均以單眼計(jì)算,研究組與正常對(duì)照組之間采用兩組有序變量資料的秩和檢驗(yàn):糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期所對(duì)應(yīng)的眼動(dòng)脈比較采用多組有序變量資

9、料的秩和檢驗(yàn);眼動(dòng)脈MRA級(jí)別和視網(wǎng)膜FFA期別之間關(guān)系比較采用Spearman檢驗(yàn),a=0.05為顯著性水平,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.研究組與對(duì)照組數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,a=0.05為顯著性水平,p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：⑴眼動(dòng)脈MRA正常表現(xiàn)。非對(duì)比增強(qiáng)MRA顯示研究組13例(雙側(cè)眼動(dòng)脈)、11例(單側(cè)眼動(dòng)脈)和對(duì)照組20例(雙側(cè)眼動(dòng)脈)、1例(單側(cè)眼動(dòng)脈),眼動(dòng)脈從

10、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段發(fā)出,眼動(dòng)脈主干大致沿平行于視神經(jīng)方向走行,大約在視神經(jīng)中段水平發(fā)出兩條較大遠(yuǎn)端分支內(nèi)側(cè)鼻背動(dòng)脈和外側(cè)淚腺動(dòng)脈,其余較小分支如視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈和睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈則受分辨率、血流速度及血流量影響不能顯影。⑵DR眼動(dòng)脈MRA異常表現(xiàn)。研究組4例(雙側(cè)眼動(dòng)脈)、16例(單側(cè)眼動(dòng)脈)和對(duì)照組1例(雙側(cè)眼動(dòng)脈)、1例(單側(cè)眼動(dòng)脈)眼動(dòng)脈顯示為Ⅱ級(jí):眼動(dòng)脈走行僵直,眼動(dòng)脈顯影淺淡但未中斷,遠(yuǎn)端主要分支顯影淺淡或分支減少;研

11、究組9例(單側(cè)眼動(dòng)脈)眼動(dòng)脈顯示為Ⅲ級(jí):眼動(dòng)脈主干局部顯示中斷,合并遠(yuǎn)端主要分支顯示佳或者不佳:1例(雙側(cè)眼動(dòng)脈)眼動(dòng)脈顯示為Ⅳ級(jí):眼動(dòng)脈主干全程顯示明顯淺淡并不連續(xù),或者眼動(dòng)脈主干全程顯示缺如合并遠(yuǎn)端主要分支鼻背動(dòng)脈和淚腺動(dòng)脈不顯示。⑶眼動(dòng)脈GTA表現(xiàn)。研究組三例患者(6眼)眼動(dòng)脈CTA分析結(jié)果:2(眼)眼動(dòng)脈顯示為Ⅰ級(jí);2(眼)眼動(dòng)脈顯示為Ⅱ級(jí);1(眼)眼動(dòng)脈顯示為Ⅲ級(jí);1(眼)眼動(dòng)脈顯示為Ⅳ級(jí)。⑷糖尿病患者無(wú)明顯DR病變表現(xiàn)者眼底

12、FFA表現(xiàn)。研究組4例(8眼)熒光素鈉從肘前靜脈注入后,7-12s視網(wǎng)膜動(dòng)脈動(dòng)態(tài)連續(xù)顯影,各象限網(wǎng)膜動(dòng)脈分支充盈好,稍后網(wǎng)膜靜脈回流時(shí)間正常,未見(jiàn)異常熒光滲漏、著染,視盤及黃斑區(qū)未見(jiàn)異常熒光滲漏。⑸DR眼底異常FFA表現(xiàn)。研究組5例(雙側(cè)眼)、2例(單側(cè)眼),共12(眼)FFA表現(xiàn)為背景期:網(wǎng)膜動(dòng)脈顯影同時(shí)有大量點(diǎn)狀高熒光出現(xiàn),提示微血管瘤存在;8例(雙側(cè)眼)、5例(單側(cè)眼),共21(眼)FFA表現(xiàn)為增殖前期:在網(wǎng)膜多發(fā)微血管瘤基礎(chǔ)上合

13、并多片狀不規(guī)則低熒光,即網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)形成,可見(jiàn)小片狀遮蔽熒光,提示存在網(wǎng)膜多發(fā)微出血灶,未見(jiàn)團(tuán)狀新生血管,靜脈增粗呈串珠樣;12例(雙側(cè)眼)、6例(單側(cè)眼),共30(眼)FFA表現(xiàn)為增殖期:晚期大團(tuán)樣高熒光并滲漏形成,提示存在新生血管;其中18例患者,30眼FFA表現(xiàn)為視盤異常,雙眼發(fā)病12例,單眼發(fā)病6例。20眼表現(xiàn)為視盤邊界欠清、毛細(xì)血管擴(kuò)張,10眼表現(xiàn)為視盤周圍散在高熒光,晚期滲漏著染。黃斑區(qū)微血管充盈不佳、滲漏明顯及晚期有著染,

14、提示黃斑區(qū)受累。⑹眼動(dòng)脈MRA與眼底FFA關(guān)系比較。糖尿病組眼動(dòng)脈顯影情況較對(duì)照組差,研究組對(duì)象眼動(dòng)脈MRA顯示Ⅰ-Ⅳ級(jí)均有分布,以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分布例數(shù)居多(Ⅰ級(jí)37眼、Ⅱ級(jí)24眼),Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)也有分布(Ⅲ級(jí)9眼、Ⅳ級(jí)2眼);而對(duì)照組對(duì)象眼動(dòng)脈MRA以Ⅰ級(jí)分布例數(shù)居多,Ⅱ級(jí)分布少數(shù)(Ⅰ級(jí)41眼,Ⅱ級(jí)2眼),Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)眼動(dòng)脈未見(jiàn)分布(Ⅲ級(jí)0、Ⅳ級(jí)0),秩和檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;糖尿病組不同眼底FFA期別所對(duì)應(yīng)的MRA級(jí)別分布不同,及無(wú)明顯

15、DR病變期、背景期、增殖前期及增殖期所對(duì)應(yīng)的四組眼動(dòng)脈分級(jí)的分布特點(diǎn)不同,說(shuō)明視網(wǎng)膜病變的分期不同對(duì)于眼動(dòng)脈的影響不同,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;眼動(dòng)脈MRA分級(jí)和視網(wǎng)膜FFA分期之間呈正相關(guān)性,但相關(guān)性較弱。⑺DN研究(視神經(jīng)DTI表現(xiàn))。糖尿病視神經(jīng)病變組視神經(jīng)FA、ADC、λ//、λ⊥值分別為0.321±0.090、(1808±431)×10-6mm2/s、(2393±273)×10-6mm2/s、(1488±467)×10-6mm2/

16、s;對(duì)照組視神經(jīng)分別為0.585±0.020、(935±133)×10-6mm2/s、(1654±157)×10-6mm2/s、(1026±492)×10-6mm2/s。糖尿病視神經(jīng)病變組與對(duì)照組比較FA值明顯降低,MD、λ//值、λ⊥值明顯升高;兩組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。MR-DTI可以作為糖尿病視神經(jīng)病變篩查方法之一。
　　 結(jié)論：①高分辨非對(duì)比增強(qiáng)眼動(dòng)脈MRA可以直觀顯示眼動(dòng)脈及其大分支,并能反映