肌注右旋美托咪啶對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效應(yīng)的研究.pdf

1、椎管內(nèi)麻醉是國(guó)內(nèi)下腹部手術(shù)常選擇的麻醉方法。術(shù)中牽拉、緊張、焦慮等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，增加心肌氧耗，從而升高圍手術(shù)期心腦血管意外的發(fā)生率。術(shù)中清醒會(huì)引起患者的恐懼，對(duì)患者產(chǎn)生一定的精神創(chuàng)傷。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以讓患者在睡眠中安度手術(shù)，減少應(yīng)激引起的各種并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉加鎮(zhèn)靜已廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉中，可減少牽拉反應(yīng)及緊張引起的震顫。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下的特性：①具有足夠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)在必要的時(shí)候可被喚醒；②兼有鎮(zhèn)痛、抗

2、焦慮作用；③無(wú)呼吸抑制，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)藥物蓄積；④有合適的半衰期；⑤副作用少，不會(huì)引起惡心嘔吐。目前椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥主要有咪達(dá)唑侖和阿片類混合劑、丙泊酚、氟芬合劑、氯胺酮及右旋美托咪啶等。
　　右旋美托咪啶（Dexmedetomidine）簡(jiǎn)稱 DEX，是新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及對(duì)應(yīng)激、牽拉引起的交感反應(yīng)有抑制作用[1]。DEX在椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)在于：①DEX產(chǎn)生類似正常睡眠的可喚醒

3、鎮(zhèn)靜作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜時(shí)只是輕度、功能性的認(rèn)知減退，因此在術(shù)中既能減少患者術(shù)中的緊張、焦慮，又能在必要的時(shí)候與醫(yī)生及護(hù)理人員合作，并能表達(dá)不適感。Turan等[1]研究證實(shí)具有可喚醒作用的DEX可有效用于硬膜外麻醉下行無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜、抑制牽拉而不影響術(shù)中實(shí)行咳嗽實(shí)驗(yàn)；②DEX對(duì)呼吸的抑制輕微，在推薦劑量靜脈推注時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等均無(wú)明顯變化[2]

4、。個(gè)案報(bào)道[3]即使使用推薦劑量10-15倍的DEX，在吸入空氣的條件下，仍能維持患者的SpO2及PetCO2正常范圍內(nèi)。其次，Groeben等[4]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DEX還有預(yù)防因組胺釋放引起的支氣管收縮。此外，DEX還具有良好的止涎作用，便于術(shù)中呼吸道的管理；③DEX對(duì)椎管內(nèi)麻醉引起的寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)有一定的抑制作用[1，5]；④與其它鎮(zhèn)靜藥物相比，DEX的副作用相對(duì)較少，主要包括高血壓、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、反胃、口干。與傳統(tǒng)的輔助鎮(zhèn)

5、靜藥咪達(dá)唑侖相比，不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后譫妄，且能有效減少圍手術(shù)期躁動(dòng)、譫妄的發(fā)生率[6]。
　　目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于DEX用于椎管內(nèi)輔助鎮(zhèn)靜的研究主張采用負(fù)荷劑量加持續(xù)靜脈維持的輸注方法。一般使用劑量為首劑DEX0.4-0.5μg/kg，5-10 min內(nèi)靜脈泵注后，以0.2-0.7μg/kg/h的速度持續(xù)泵注。報(bào)道表明這種泵注DEX的方法可為椎管內(nèi)麻醉的患者提供安全有效的輔助鎮(zhèn)靜。
　　肌肉注射DEX是一種新的給藥途徑。它具有

6、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需泵注器材及靜脈通道等的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)一些靜脈通道建立困難的患者、不能合作的小兒、精神障礙患者有著很大的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肌注DEX有較高的生物利用度，成人肌注DEX后，約12min起效，半衰期為2h左右[7]。另外，肌注后DEX緩慢入血，可減少因大量 DEX一次性入血后引起的劑量依賴性的心率降低及興奮外周α1受體引起的短暫血壓升高。目前肌注DEX的方法已經(jīng)有效地應(yīng)用于成人及小兒的術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)靜[8-11]。綜合文獻(xiàn)，我們分析認(rèn)為

7、單次肌注起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可為椎管內(nèi)麻醉下行短小手術(shù)的患者提供滿意的鎮(zhèn)靜效果。目前并沒(méi)有關(guān)于單次肌注DEX用于椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜的報(bào)道。
　　本研究意在①比較單次肌注不同劑量DEX輔助用于椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及安全性；②尋找DEX用于椎管內(nèi)麻醉術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜的合適肌注劑量；③比較單次肌注合適劑量DEX與靜脈注射負(fù)荷劑量DEX后持續(xù)泵注DEX用于椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜的效果及安全性。
　　第一部分：肌注不同劑量右旋美托咪啶用于腰

8、硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)靜的有效性及安全性
　　目的：
　　觀察單次肌注不同劑量右旋美托咪啶（Dexmedetomidine，DEX）用于腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)靜的有效性及安全性，并尋找椎管內(nèi)麻醉術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜的合適DEX肌注劑量。
　　方法：
　　100例腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下行擇期腹式全子宮切除術(shù)的患者，年齡30歲-50歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為肌注DEX組（D1、D2、D3、D4組）及對(duì)照組（C組），每組2

9、0例。C、D1、D2、D3、D4組分別于CSEA麻醉平面穩(wěn)定后臀部肌注DEX0、1.5、2、2.5、3μg/kg。入室后每隔5min連續(xù)記錄患者的血壓（BP）、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。肌注 DEX后每5min進(jìn)行1次警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分，記錄肌注不同劑量組及對(duì)照組24h內(nèi)低血壓、高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)、頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制的發(fā)生率及患者的總體鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分。<

10、br>　　結(jié)果：
　　隨著DEX劑量的增加，患者鎮(zhèn)靜滿意度增加，D1、D2組患者不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜程度，D4組有50％患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜。DEX各劑量組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間約為15min，組間無(wú)明顯差異，但隨著劑量的增加DEX鎮(zhèn)靜達(dá)峰時(shí)間有所延遲。與C組相比，D1、D2組患者低血壓發(fā)生率顯著增加，D3、D4組竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率顯著增加。D2、D3、D4組患者各有1例患者出現(xiàn)頭暈。D3、D4組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分分別為（4.29±0.45）

11、和（4.11±1.31），明顯高于C組（2.79±0.25）、D1組（3.09±0.81）及D2組（2.79±1.09）。
　　結(jié)論：
　　單次臀部肌注2.5μg/kg DEX可為腰硬聯(lián)合麻醉下行腹式全子宮切除的患者提供滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜，但需留意可能出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及頭暈。
　　第二部分：靜脈持續(xù)泵注DEX與肌注DEX的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及安全性比較
　　目的：
　　比較腰硬聯(lián)合麻醉后靜脈持續(xù)泵注DEX及肌肉

12、注射DEX的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及安全性。
　　方法：
　　60例擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行腹式全子宮切除手術(shù)的患者，年齡30歲-50歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為靜脈泵注組（IV組）及肌注組（IM組），每組20例。CSEA麻醉平面及患者血壓、心率穩(wěn)定后，IV組10min內(nèi)緩慢靜脈注射DEX0.5μg/kg負(fù)荷劑量后以0.3μg/kg/h維持至術(shù)畢，臀部注射生理鹽水3ml。IM組于右臀部予以肌注DEX2.5μg/kg，并靜脈泵注生理鹽水（2ml

13、/h）。入室后每隔5min連續(xù)記錄患者的BP、HR、及SpO2、BIS值。肌注DEX后每5min進(jìn)行1次OAA/S評(píng)分。負(fù)荷劑量注射DEX及肌注DEX后2h、3h隨訪并記錄BP、HR、OAA/S評(píng)分。記錄注藥后24h內(nèi)低血壓、高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)、頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制的發(fā)生率及患者的總體滿意度評(píng)分。
　　結(jié)果：
　　兩組患者均得到了滿意的鎮(zhèn)靜效果，注藥后（IV組負(fù)荷劑量后）IV組平均8.3min

14、起效，約15.1min達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；IM組起效時(shí)間平均約14.5min，達(dá)峰效應(yīng)平均時(shí)間為32.7min。兩組間起效時(shí)及達(dá)峰效應(yīng)時(shí)的OAA/S評(píng)分及BIS值無(wú)顯著性差異。與注藥前相比，IV及IM組SBP、DBP分別于注藥后5min、15min下降（P<0.05），注藥后15min、30min顯著降低（P<0.01）；兩組注藥后HR于10min明顯降低（P<0.05），表現(xiàn)為麻黃堿及阿托品的使用次數(shù)明顯高于同組其他時(shí)間段（P<0.0

15、5）。在阿托品及麻黃堿的干預(yù)下，IV組較注藥前 SBP、DBP、HR分別降低（23.2±2.1）%、（14.1±1.5）%、（14.3±2.7）%，IM組分別降低為（19.2±1.9）%、（15.3±2.3）%、（16.3±3.5）%。兩組術(shù)中及注藥后24h不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異。
　　結(jié)論：
　　靜脈輸注負(fù)荷劑量DEX0.5μg/kg后以0.3μg/kg/h維持和肌注DEX2.5μg/kg都能為椎管內(nèi)麻醉的患者提供滿意