多系統(tǒng)損害對慢性收縮性心力衰竭住院病人臨床進展及短期預后的影響.pdf

1、背景：
　　慢性收縮性心力衰竭是一個全世界范圍的公共健康問題,是各種心臟器質(zhì)性疾病的終末期病變,且為導致患者住院和死亡的主要疾病之一。盡管過去幾十年中心力衰竭的診斷和治療均取得了重大進展,該病的發(fā)病率及患病率仍在持續(xù)上升,死亡率仍然居高不下。大多數(shù)慢性收縮性心力衰竭病人合并有其它系統(tǒng)慢性疾病,并明顯影響其預后。隨著臨床診斷治療技術(shù)的進展,心力衰竭的心血管死亡率較以往有明顯下降,與此同時非心血管病性死亡在死亡病例中所占比例日趨增加。

2、同時治療這些合并癥對改善心力衰竭病人的轉(zhuǎn)歸和預后具有十分重要的作用。盡管慢性收縮性心力衰竭與多系統(tǒng)功能損害之間相互作用存在已被廣大臨床工作者廣泛認識并接受,且其與單系統(tǒng)的功能損害之間的相互作用已有相當充分的研究證據(jù),關(guān)于慢性收縮性心力衰竭與多系統(tǒng)損害之間關(guān)系,尤其多系統(tǒng)功能損害對心力衰竭臨床病程進展及短期甚至長期預后影響的研究卻相對較少。對于此方面的確切研究數(shù)據(jù)不僅對住院期間病人的合理治療具有重要作用,對改善其長期預后也至關(guān)重要。

3、>　　目的：
　　本研究旨在通過建立結(jié)構(gòu)方程探索慢性收縮性心里衰竭發(fā)展過程中多系統(tǒng)功能之間的復雜的相互關(guān)系,并證實此相互關(guān)系在心力衰竭病情進展及治療轉(zhuǎn)歸中的重要作用。
　　方法：
　　入選病人及數(shù)據(jù)采集
　　收集2000年1月1日～2011年5月31日在我院心內(nèi)科住院的出院診斷為慢性心力衰竭的患者的住院病歷。年齡≥18歲,左室收縮功能減低(左室射血分數(shù)＜50%)的患者納入本研究。對于多次入院治療的患者,隨機選取一

4、次住院病歷納入,其余均剔除。所有入選患者的詳細臨床資料均被收集。
　　數(shù)據(jù)分析：
　　1.基礎數(shù)據(jù)分析
　　分別按照年齡、NYHA分級及病因?qū)A資料進行分組。按照年齡將慢性收縮性心力衰竭患者分為兩組:(1)高年齡組(≥65歲)；(2)低年齡組(＜65歲)。按照NYHA分級分為兩組:(1)NYHAⅣ級組;(2)NYHAⅡ/Ⅲ級組。按照病因分為兩組:(1)缺血性心臟病組；(2)非缺血性心臟病組。按三種分組方法分別進行分析

5、,計量資料以均值±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用t檢驗或Kolmogorov-Smimov Z檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示,采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。
　　2.結(jié)合心力衰竭理論知識,建立結(jié)構(gòu)方程。
　　首先采用探索性因子分析從臨床指標中提取潛變量,然后采用一種分析測量變量與潛變量之間關(guān)系假設的統(tǒng)計模型,即結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)驗證所建立的理論模型。由于本研究所涉及的數(shù)據(jù)具有多維、非正態(tài)及多重共線性等特點

6、,適合采用偏最小二乘法(PLS)為建立結(jié)構(gòu)方程的算法,即PLS路徑模型。最后,采用二元logistic回歸分析探索慢性收縮性心力衰竭住院病人院內(nèi)死亡率的相關(guān)因素,從而驗證短期預后相關(guān)危險因素與PLS路徑模型所得結(jié)果是否相符。
　　采用SmartPLS2.0M3版建立結(jié)構(gòu)方程模型,采用SPSS16.0進行基礎數(shù)據(jù)的分析及探索性因子分析、二元logistic回歸分析。
　　結(jié)果：
　　1、基礎分析結(jié)果
　　共890例

7、患者進入該研究,其平均年齡為59.44±15.2歲。在所有患者中,614(69%)人為男性,443(49.8%)人有冠心病史,586(65.8%)人服用p受體阻斷劑,768(86%)服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ACEIs/ARBs)。
　　2、PLS路徑模型結(jié)果
　　年齡是慢性收縮性心力衰竭最主要的危險因素,冠心病和心肌病為其主要基礎心臟疾病,NYHA分級是慢性收縮性心力衰竭病人住院期間的用以病情評估及

8、藥物治療最主要的心功能指標。
　　從模型可見心功能與系統(tǒng)損害之間存在明顯的的相互關(guān)系。心功能的惡化對以肝功能和。腎功能為代表的系統(tǒng)損害具有明顯影響,心功能減低時,肝功能和腎功能明顯惡化(β=0.24,p＜0.001),同樣,其他系統(tǒng)的功能狀態(tài)對心功能也有顯著作用(β=0.31,p＜0.001),此模塊中的指標對心功能具有明顯的正性保護作用,其降低可引起NYHA分級和ACC/AHA分期等級的升高及INEF的下降。此外,其他系統(tǒng)的損害

9、對一般用藥具有負性作用,體現(xiàn)出其惡化對用藥的限制,而良好的基礎狀態(tài)則對一般用藥呈現(xiàn)出正性作用。PLS路徑模型顯示出心功能惡化與多系統(tǒng)損害之間存在一個明顯的惡性循環(huán)。
　　3.多因素logistic回歸分析結(jié)果
　　共有29名患者在住院期間死亡,院內(nèi)死亡率為3.3%。在院內(nèi)死亡率的多因素logistic回歸分析中,血鈉濃度、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、淋巴細胞百分率(LYM%)進入模型(表6),估測的腎小球濾過率(eGFR)(O