靜脈泵注不同劑量右旋美托咪定對患者呼吸力學(xué)及鎮(zhèn)靜深度的影響.pdf

1、右旋美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是一種高選擇性α2-受體激動劑，能夠抑制交感神經(jīng)、減少去甲腎上腺素（Norepinephrine）釋放，同時又具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和節(jié)省麻醉藥物的作用[1-4]；Dex可選擇性地與α2腎上腺素能受體結(jié)合，其與α2腎上腺素能受體的親和力比可樂定大7倍，消除半衰期約2h，比可樂定短[5]。Dex已于1999獲美國食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，應(yīng)用于成人重癥監(jiān)護病房(ICU)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。因

2、其具有降低交感神經(jīng)的興奮性，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，提高術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性，減少麻醉劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，抗寒戰(zhàn)等作用而廣泛用于臨床麻醉和ICU鎮(zhèn)靜。呼吸抑制是使用強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉藥時備受關(guān)注的副作用[6]。常規(guī)使用的鎮(zhèn)靜劑如咪達唑侖如果出現(xiàn)過量使用可導(dǎo)致致命的后果[7]。Dex是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，目前用于氣管插管以及機械通氣的患者的鎮(zhèn)靜。在大腦藍斑中檢測到高濃度的α2腎上腺受體[8]，這可能與睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)，并可

3、能參與呼吸的調(diào)節(jié)[9,10]。Dex通過作用于α2腎上腺受體而起到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的作用，然而對通氣功能影響卻很有限[11]。
　　目前有四項研究表明Dex的呼吸安全性[3,11-13]。Ebert等[11]認為Dex在一個比較寬的濃度范圍內(nèi)對RR和SpO2影響甚微，其在對于健康志愿者的一項研究中，靶控輸注Dex8ng/ml(為靜脈劑量的5~8倍)，仍能維持呼吸驅(qū)動力，SpO2維持在（96±0.7）％以上。Belleville等[12]

4、較為詳盡地分析Dex對呼吸的影響，靜脈注射Dex2μg/kg，MV從8.7±0.7 L/min降至6.3±1.5L/min；RR從17.0±3.5次/min降至14.2±2.1L/min；PETCO2最大增幅為10mmHg(45~55mmHg)。SpO2從98.3±0.8%降至95.4±1.2%。Venn等[13]對術(shù)后ICU病人的一項研究，于拔管前給予負荷劑量之后持續(xù)靜脈泵注Dex，以維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3分或以上至拔管后，發(fā)現(xiàn)

5、對比安慰劑組，Dex對RR、SpO2、動脈血pH值、PaO2和PaCO2的影響沒有差別，但PaO2和FiO2明顯升高，提示Dex對呼吸并不存在不利的影響。Hsu等[3]對比Dex與瑞芬太尼對正常成人志愿者呼吸影響的研究中發(fā)現(xiàn)，靶控輸注瑞芬太尼導(dǎo)致RR、MV的下降，引起呼吸性酸中毒和呼吸暫停，導(dǎo)致氧飽和度下降等呼吸抑制作用；然而靶控輸注Dex導(dǎo)致RR明顯增加，總的呼吸暫停/低通氣指數(shù)明顯減少，吸氣時間/通氣周期分布表現(xiàn)出峰值的增加，于是得

6、出結(jié)論，Dex不會導(dǎo)致臨床上明顯的呼吸抑制作用，而是表現(xiàn)出類似于自然睡眠的狀態(tài)。到目前為止， Dex對呼吸的影響主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息分鐘通氣量，輕微升高動脈二氧化碳分壓[3]，但尚未有文獻報道不同濃度的Dex對呼吸力學(xué)（Breathing mechanics）的影響，如第一秒呼出率（FEV1%）、順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)）、阻力環(huán)（FV環(huán)）、流率、吸(呼)潮氣量(VTi、VTe)、吸(呼)分鐘通氣量(Mvi、Mve)、氣道峰壓(Ppeak)

7、、平臺壓(Pplat)、呼氣末壓(PEEP)、呼吸頻率（RR）、呼吸比(I:E)、胸肺總順應(yīng)性（TLC）等。本課題旨在采用連續(xù)氣道監(jiān)測法對患者VT、FEV1%、PV環(huán)、FV環(huán)和PaO2、pH值和PaCO2等呼吸力學(xué)指標(biāo)進行動態(tài)觀察，同時監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）和OAA/S評分，全面系統(tǒng)地評估Dex對患者自主呼吸功能和鎮(zhèn)靜深度的影響，為Dex臨床安全應(yīng)用提供參考依據(jù)。
　　目的:
　　觀察靜脈泵注不同劑量Dex對患者呼吸力

8、學(xué)和鎮(zhèn)靜深度的影響，篩選出適宜劑量，為Dex臨床安全應(yīng)用提供參考依據(jù)。
　　方法:
　　選擇擇期擬全麻下行手術(shù)患者80例，ASAI~II級，隨機分為四組，Dex0.5μg/kg組（D1組），1.0μg/kg組（D2組），1.5μg/kg組（D3組）和對照組（D0組），每組病人20例。所有患者入室均開放前臂靜脈，局麻下行左橈動脈穿刺置管，直接監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（

9、HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻普指數(shù)（BIS）。靜臥5min后，采用 Datex-Ultima呼吸力學(xué)監(jiān)測儀旁氣流法測定呼吸功能指標(biāo) VT、RR、MV、流率、Ppeak、Pplat、PEEP、I:E、TLC、 FEV1%、PV環(huán)和FV環(huán)。麻醉誘導(dǎo)前35min分別靜脈泵注Dex0.5μg/kg、Dex1.0μg/kg、 Dex1.5μg/kg或生理鹽水10ml，Dex均用生理鹽水稀釋至10ml，10min泵注完畢。記錄以下時點

10、病人各項觀察指標(biāo)的數(shù)值：預(yù)先給藥前（T0）、預(yù)處理后5min（T1）、10min（T2）、15min(T3)、20min（T4）、25min（T5）和30min(T6)患者的潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、呼吸頻率（RR）、第一秒呼出率（FEV1%）、順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)）、阻力環(huán)（FV環(huán)）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等呼吸力學(xué)參數(shù)和循環(huán)參數(shù)及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）

11、及警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S），并于T0、T1、T3和T6抽取動脈血行血氣分析記錄PaO2、PaCO2和pH值。
　　結(jié)果:
　　四組患者均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制或呼吸暫停現(xiàn)象。與對照組相比，D1組的VT、RR、MV、PETCO2、 FEV1%、PaCO2和SpO2均無明顯變化（P>0.05）， PV環(huán)和FV環(huán)形態(tài)基本正常；D2組和D3組MV分別降低16.9%和27.0%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PaCO

12、2分別升高11.0%和19.9%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；FEV1%分別下降11.0%和14.9%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。四組患者均無發(fā)生呼吸暫停，而且所有患者 SpO2均在98%或以上。D3組自主呼吸的PV環(huán)和FV環(huán)圖形面積明顯縮小（P<0.05）。
　　D1組BIS值均在85以上，OAA/S4分為65%，滿意鎮(zhèn)靜率低，OAA/S3分僅20%；D2組滿意鎮(zhèn)靜率最高，OAA/S3分達70%，且無出

13、現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜；D3組有60%患者OAA/S評分小于或等于2。
　　D3組共有4例（20%）患者出現(xiàn)高血壓，其余各組均無出現(xiàn)高血壓和低血壓。D2和D3組心動過緩發(fā)生率分別為30%和70%，與D0組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
　　結(jié)論:
　　靜脈泵注Dex所產(chǎn)生的的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對呼吸力學(xué)的影響與其劑量有關(guān)。隨著泵注 Dex劑量增大，患者鎮(zhèn)靜程度加深，雖然 SpO2仍在正常范圍，但呼吸力學(xué)會受到一定抑制，其中Dex