中醫(yī)養(yǎng)陰清肺法治療肺結(jié)核的療效觀察及分枝桿菌鑒定的方法學(xué)研究.pdf

1、背景與目的:肺結(jié)核是我國重大傳染病之一，并已被列入“國家科技重大專項(xiàng)-艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治-中醫(yī)藥防治肺結(jié)核綜合研究”項(xiàng)目中。但是迄今為止，尚未見肺結(jié)核病完整的中醫(yī)證侯規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案的研究。亦未見中醫(yī)藥治療肺結(jié)核病的大宗系統(tǒng)的病例報(bào)導(dǎo)，對(duì)引起肺結(jié)核的病原學(xué)-抗酸桿菌屬結(jié)核分枝桿菌的鑒定需時(shí)長(約48天以上)，繁瑣，不便指導(dǎo)臨床治療。為此，本文旨在研究肺結(jié)核病的中醫(yī)證侯規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案以完善肺結(jié)核病的中醫(yī)證

2、侯分型和治療方案，并探討病原學(xué)鑒定的新技術(shù)(PCR-RLB技術(shù))，以加快病原學(xué)的鑒定，提高其靈敏性及準(zhǔn)確性。從而為肺結(jié)核病的防治提供理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。本文共分為三部分來進(jìn)行研究。
　　 第一部分、初治繼發(fā)性肺結(jié)核病中醫(yī)證侯規(guī)律的探討
　　 研究內(nèi)容:
　　 1.收集2009年3月-2009年11月在深圳市第三人民醫(yī)院肺科病區(qū)住院及門診就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共100例。先按照望、聞、問、切順序采集，然后統(tǒng)一用舌

3、診儀、脈診儀采集舌、脈。四診采集均由一名中醫(yī)?？漆t(yī)師專職觀察并填寫調(diào)查表.一名中醫(yī)主任醫(yī)師指導(dǎo)。根據(jù)制定的中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。
　　 2.統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.100例初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)癥狀發(fā)生例數(shù)：
　　 咳嗽伴無力5例，咳嗽伴聲低2例，嗆咳氣急3例，咳聲短促67例，氣短聲低1例；咳嗽痰少80例，咳痰粘黃稠15例，痰白清

4、稀5例；咯血血色鮮紅14例；午后低熱21例，午后潮熱2例，手足心熱67例；盜汗94例，自汗3例，自汗盜汗并見3例；午后顴紅3例；胸部隱隱作痛15例，胸脅掣痛3例，胸悶3例；小便黃87例；大便干結(jié)81例；形體消瘦13例；失眠11例，納呆7例；神疲6例；乏力6例；口干咽燥4例；頭暈4例；畏風(fēng)3例：氣短懶言3例；便溏2例；腰膝酸軟2例；急躁易怒1例；口苦咽干1例：男子遺精1例；女子經(jīng)少或經(jīng)閉1例；手足不溫1例；腹脹1例；面色蒼白1例；面色萎黃

5、1例。
　　 2.100例初治繼發(fā)性肺結(jié)核舌象、脈象的發(fā)生例數(shù)：
　　 舌質(zhì)：舌質(zhì)紅60例，舌紅少津12例，舌光淡邊有齒痕3例；舌紅而干20例，舌質(zhì)淡5例。
　　 舌苔：少苔2例，苔薄黃91例，苔黃膩3例；苔白4例。
　　 脈象：脈細(xì)數(shù)67例，脈細(xì)22例，脈細(xì)弱而數(shù)3例，脈滑數(shù)3例，脈弦數(shù)1例，脈虛弱3例，脈細(xì)弱1例。
　　 3.100例初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)辨證分型：
　　 根據(jù)中醫(yī)證侯辨

6、證標(biāo)準(zhǔn)將100例患者進(jìn)行辨證分型，其中肺陰虧虛證67例，陰虛火旺證20例，氣陰兩虛證3例，肺脾氣虛證1例，肺腎陰虛證2例，肺氣虛證3例，肝火犯肺證1例，痰熱蘊(yùn)肺證3例。肺陰虛證的發(fā)生率(67％)明顯高于其他證型(P＜0.01)，其次為陰虛火旺證(20％)的發(fā)生率也高于除肺陰虧虛證外的其他證型(P＜0.01)。
　　 第二部分、養(yǎng)陰清肺法聯(lián)合西藥治療初治痰涂片找抗酸桿菌陽性繼發(fā)性肺結(jié)核病的臨床觀察。
　　 研究內(nèi)容:

7、>　　 1.收集2009年3月-2009年11月在深圳市第三人民醫(yī)院肺科病區(qū)住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共76例。按奇偶數(shù)序貫分組法(奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為治療組)分為治療組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組采用2HRZE/4HR。治療組為西藥(同對(duì)照組治療方案)+養(yǎng)陰清肺方，共治療2周。治療前及治療后分別觀察臨床癥狀觀察指標(biāo)及評(píng)分(咳嗽、盜汗、手足心熱、胸部隱痛、痰中帶血絲、口燥咽干、痰少等)；痰菌涂片抗酸染色觀察菌量；DR胸部正位片觀察病

8、灶范圍、空洞數(shù)；療效觀察；不良反應(yīng)的發(fā)生率。
　　 2.統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.治療組與對(duì)照組治療前基本情況的比較：
　　 將符合治療方案納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共76例，按奇偶序貫的原則分為治療組和對(duì)照組，其中治療組38例，對(duì)照組38例。兩組在年齡、性別、體重、癥狀評(píng)分、病程、痰菌涂片抗酸染色評(píng)分、DR胸片、有無合并病、分枝

9、桿菌鑒定比較無顯著性差異，具有可比性。
　　 2.治療組與對(duì)照組治療前后癥狀評(píng)分的比較：
　　 治療組與對(duì)照組治療后癥狀評(píng)分均較治療前有改善(P＜0.05)；治療后治療組評(píng)分稍低于對(duì)照組，但兩者之間無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 3.治療組與對(duì)照組治療前后痰菌涂片抗酸染色評(píng)分比較：
　　 治療組與對(duì)照組治療后抗酸染色評(píng)分均較治療前稍下降，但無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組間抗酸染色評(píng)分比較無

10、顯著性差異(P＞0.05)。
　　 4.治療組與對(duì)照組治療前后胸片的比較：
　　 治療組與對(duì)照組治療后胸片的病灶范圍、空洞數(shù)較治療前均無變化。
　　 5.治療組與對(duì)照組的治療療效比較：
　　 治療組與對(duì)照組經(jīng)2周治療總好轉(zhuǎn)率達(dá)到100％，主要表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)明顯改善，而痰涂片及培養(yǎng)無明顯變化，而胸片也無明顯改善。治療組與對(duì)照組在總有效率方而無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 6.治療組與對(duì)照組治療

11、后不良反應(yīng)發(fā)生率比較：
　　 治療組中1例和對(duì)照組中2例均出現(xiàn)肝功受損，均僅表現(xiàn)為ALT、AST升高，最高值為正常上限的2倍(80U/L)以內(nèi)，膽紅素正常，無臨床癥狀，給予1周護(hù)肝治療后均恢復(fù)正常；治療組中1例和對(duì)照組中2例均出現(xiàn)惡心、嘔吐的胃腸反應(yīng)，均將利福平改為飯后服用，胃腸反應(yīng)的癥狀消失；對(duì)照組中1例出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢的表現(xiàn)，停用異煙肼后癥狀逐漸消失，治療組無過敏性皮炎發(fā)生；治療組與對(duì)照組均未出現(xiàn)腎功異常、視神經(jīng)炎、末梢神

12、經(jīng)炎、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的不良反應(yīng)。治療組與對(duì)照組在不良反應(yīng)發(fā)生率上無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 第三部分、聚合酶鏈反應(yīng)-反向線點(diǎn)雜交技術(shù)鑒定分枝桿菌的方法學(xué)研究及臨床應(yīng)用
　　 材料與方法:
　　 1.實(shí)驗(yàn)一：PCR-反向線點(diǎn)雜交技術(shù)檢測鑒定34種分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株及臨床分離株
　　 設(shè)計(jì)并制備引物和探針，將42株(40種)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株和546株臨床分離株分別按步驟進(jìn)行制作膜芯片、DNA的提取，PCR擴(kuò)增

13、產(chǎn)物、反向線點(diǎn)雜交、氣相色譜法、高效液相色譜法，PCR產(chǎn)物直接測序，根據(jù)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株與PCR-RLB反應(yīng)情況，比較PCR-RLB探針的特異性；用超純水稀釋結(jié)核分枝桿菌H37Rv菌液為0.5麥?zhǔn)蠁挝?，提取DNA，再按500pg/μl，50 pg/μl，5 pg/μl，500 fg/μl，50 fg/μl進(jìn)行系列稀釋，PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物PCR-RLB反應(yīng)，觀察尼龍膜顯影斑點(diǎn)的強(qiáng)弱，來判斷結(jié)核分枝桿菌探針的敏感性；通過比較PCR-RLB鑒

14、定結(jié)果、GC鑒定結(jié)果、HPLC鑒定結(jié)果、DNA直接測序結(jié)果，分析PCR-RLB實(shí)驗(yàn)在鑒定分枝桿菌種屬、亞型和混合感染方面的特異性。
　　 2.實(shí)驗(yàn)二：PCR-反向線點(diǎn)雜交技術(shù)快速同時(shí)檢測和鑒定分枝桿菌的臨床應(yīng)用
　　 收集771份臨床標(biāo)本，每份臨床標(biāo)本再分4小份，分別按步驟進(jìn)行涂片找抗酸桿菌、分枝桿菌培養(yǎng)鑒定、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)、DNA提取、反向線點(diǎn)雜交、PCR產(chǎn)物直接測序。通過比較結(jié)核分枝桿菌FQ-PCR定量結(jié)果與P

15、CR-RLB鑒定結(jié)果，來了解DNA含量與PCR-RLB實(shí)驗(yàn)之間的關(guān)系；通過比較傳統(tǒng)培養(yǎng)鑒定結(jié)果、DNA直接測序和PCR-RLB鑒定結(jié)果，分析PCR-RLB實(shí)驗(yàn)的臨床特異性；通過比較涂片找抗酸桿菌結(jié)果、培養(yǎng)鑒定結(jié)果、FQ-PCR定量結(jié)果和PCR-RLB鑒定結(jié)果，來對(duì)PCR-RLB實(shí)驗(yàn)的陽性率進(jìn)行比較。同時(shí)比較分枝桿菌培養(yǎng)鑒定與雜交鑒定各需時(shí)間，分析結(jié)果。
　　 研究結(jié)論:
　　 通過研究我們初治繼發(fā)性肺結(jié)核病人中醫(yī)辨證多為

16、肺陰虧虛證(67％)和陰虛火旺證(20％)，明顯高與其他證型。這與傳統(tǒng)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)是一致的，也與我們對(duì)肺結(jié)核中醫(yī)癥狀發(fā)生率、舌象、脈象結(jié)果保持一致。
　　 根據(jù)第一部分研究結(jié)果，我們選擇中醫(yī)辨證最常見的證侯，以養(yǎng)陰清肺法治療初治涂陽繼發(fā)性肺結(jié)核肺陰虧虛證的患者38例，發(fā)現(xiàn)其短期療效優(yōu)于單純西藥治療，并且無特殊不良反應(yīng)發(fā)生。
　　 本PCR-RLB實(shí)驗(yàn)是根據(jù)16S-23S rRNA基因間隔序列為靶序列設(shè)計(jì)的引物和探針，經(jīng)過建